梗阻性结直肠癌是普外科常见的腹部急症之一 [复制链接]

导语：梗阻性结直肠癌是普外科常见的腹部急症之一，此时局部肠管水肿、扩张明显，全身情况欠佳。倘若在肠梗阻情况下紧急外科手术死亡率较高，如果第一步急诊行造瘘缓解肠梗阻，第二步再择期行肿瘤组织切除，需要选择较好的术前治疗策略，改善患者全身状态，尽量转开放手术为腹腔镜下结直肠癌的根治手术，以有效保障手术的安全。

01医生应该根据不同部位的结直肠肿瘤，需要不同的诊疗措施，对症治疗

1、结直肠癌性肠梗阻机制

结直肠癌病人中大约9%-13%初始即为急性肠道梗阻，约占结直肠疾病急诊病例的85%，此时经常需要紧急外科手术的干预，其中左侧结肠癌导致肠道梗阻的概率比右侧高，在所有导致急性肠道梗阻概率中，左结肠癌高约近61.62%。

其中不同部位结直肠梗阻发生的概率不一，可能是结直肠不同的胚胎发育来源、解剖结构差异、肠管的功能以及肠管的分子生物学特征等都会影响肠管梗阻发生的概率。从全世界人口统计分析中，左侧结肠癌的发病数目显著多于右侧结肠癌，其中男性在左侧结肠肿瘤中患病率较女性更高，而女性患右结肠肿瘤数目反而较男性更多。

鉴于不同区域的肠管肿瘤，医生应该根据不同部位的结直肠肿瘤需要不同的诊疗措施。根据肠管在胚胎发育来源的不同、解剖结构和功能以及血管来源的不同，在脾曲处分界，称脾曲近端结肠为右侧结肠，脾曲远端称为左侧结肠。

其中基于肠管在胚胎发育来源上，右侧结肠血管供应是由肠系膜上动脉来供血，对于左侧结肠一般是由肠系膜下动脉来供血。结直肠肠管解剖结构的不同决定着功能的不同，其中右半结肠可利用比左半结肠相对较小的肠蠕动便可吸收小肠排入的大量肠液。

由于右半结肠比左半结肠整体管腔相对较大，肠壁薄，扩张性较好，肠管内含较多水盐电解质，肠道内大便性质基本是液态形式；同时右侧结肠肿瘤病理学上大部分是溃疡型腺癌，肿瘤虽较大但很少向肠道腔内生长造成肠道狭窄，所以临床疾病患者中急慢性肠梗阻较少。

右侧结肠肠道管腔大、粪便呈液态，即使有狭窄，在早期肠癌间断肿瘤包块较小时基本不会有临床症状，大部分都会在局部肿瘤特别大时，临床出现肿瘤破裂、便血、贫血及肝脏远处转移等临床症医院就诊，但此时常常分期较晚。

2、结直肠癌性肠梗阻急症治疗的常用方式

（1）一般方式

一般的对症支持治疗包括禁饮食、安置胃管减压、维持内环境稳定，补充营养、抑酸、抗生素、灌肠等方式；一般治疗可通过减少粪便产生量以及软化粪便后更容易通过梗阻的肠管，可以减轻狭窄近端的肠壁水肿及扩张；轻症肠梗阻病人可通过进流质食物，中度梗阻者可采用营养粉及营养液口服，重度梗阻者可采用全肠外营养（TPN）。

部分结直肠癌性肠梗阻患者中使用一般治疗方案似乎是一个可行和有效的替代紧急手术的方法途径，其中一般治疗方式可能伴随整个治疗过程，可以降低急诊手术率和急诊术后的造瘘率及死亡率。

（2）手术治疗

手术治疗方式，当患者出现急诊剖腹探查手术指针时可能外科手术不可避免，当发生如下临床体征时可需要外科手术干预：腹部体征逐渐加重；腹胀加重同时未闻及肠鸣音活动或较前减弱；上诉一般保守对症治疗1-2天后仍有加重迹象；影像学提示有孤立大肠襻、甚至闭疡或者结肠破裂、穿孔征象。

具体外科手术的方式在目前治疗中包括原发病灶的切除或者术中造瘘，而在外科手术干预中可能因为手术视野、组织间隙、手术目的等原因无法实现完整的全系膜肿瘤根治切除，但手术此时可能是一种强制性的治疗措施，急诊状态下外科手术治疗与高发病率、死亡率和造瘘率有关，此外急诊术后并发症很多都会降低患者近远期生活质量。

02梗阻性结直肠癌在治疗后需要注意并发症，改善病人的临终生命质量

1、安置后并发症

选择差异不同的术前肠管减压方式，减压效果的不同可能会影响术中腹腔镜手术的视野及空间暴露以及组织间隙的辨别度，因此在一定程度上影响着手术的方式及术后相关的并发症。

腹腔镜手术在有梗阻的情况下视野受限可能比有炎症、粘连和水肿明显的肠管手术更难，因此梗阻性结直肠肿瘤的常常采用的策略是急诊开腹手术，微创腔镜运用较少。其中切口感染可能和术中切口无菌原则保护、手术持续时间、肠管梗阻是否发生细菌移位、手术方式等因素相关。

导管与支架可通过减压效果的差异影响术中的肠管状态及手术方式的选择，吻合口漏的机制可能和梗阻近端肠管长期积存粪便及气体，导致结肠膨胀扩张从而引起肠壁水肿和血液循环不良，增加吻合口漏的发生概率。

2、肠梗阻减压期间及后续治疗探索

目前可有几种治疗探索，减压后直接手术、减压期间新辅助治疗后手术、减压后无手术指针及姑息性治疗探索。本研究中均是两种减压治疗方式后选择外科手术的初衷。在术前支架减压同时联合术前化疗后安排择期手术治疗急性左半结肠癌恶性梗阻，结果提示此治疗方式后实施腹腔镜手术比率更高。

和术后并发症发生概率明显减少，术前化疗后等待时间超过4周可以提高局部肿瘤退缩程度，但结果目前未证实肿瘤降期的证据。通过安置过后有效的腔内减压缓解腹痛腹胀等临床症状，维持肠道粘膜功能及屏障，减压治疗期间能够让家属及患者缓慢接受不能切除肿瘤带来的远期生存影响，能更好地改善此类病人的临终生命质量。

与非根治性姑息外科手术方案比较，安置支架减压代替外科手术造瘘的选择，能够同时解决肠梗阻的问题，此外非外科性有创治疗方案能很好的改善患者的生活质量，不需要长期腹壁造瘘口排便的不适。

支架的持续扩张减压期间能回归正常的生活，在此治疗期间可以同步放化疗及靶向治疗，抑制局部肿瘤的进展，防止扩散转移，带瘤生存时间延长，所以安置支架减压肠管是很好的姑息治策略，能够媲美传统的急诊外科手术造瘘方案。

结语：近年来，经肛肠梗阻导管与腔内支架开始广泛用于梗阻性结直肠癌的治疗过程中，目前经肛肠梗阻导管与腔内支架都能发挥转变急诊手术到择期手术的过渡作用，稳定全身情况，降低急诊手术引起的高死亡率及造瘘率。