⊙作者/向君彦
⊙单位/医院
病例1
患者女，49岁，发现右侧耳后结节10年，无疼痛不适，近2月结节缓慢长大。
超声检查发现：右侧耳垂下后方探及低回声结节（图1），大小约2.0×1.3×2.1cm，结节距表皮约0.3cm，边界清，与腮腺分界清楚，形态规则，后方回声稍增强，其内未探及明显血流信号（图2）。
图1右侧耳后低回声结节，边界清楚，与皮肤层关系紧密
图2CDFI示结节内未见血流信号
我们发现该结节有以下几个特征：
（1）本病例的结节位于耳垂下后方，声像图上与腮腺分界清楚，定位诊断可排除腮腺来源；
（2）结节很浅表，与皮肤层关系紧密，距表皮高回声仅0.3cm；
（3）结节呈低回声，探头加压时内部回声没有液体流动感，加上CDFI后再次加压，结节内部没有血流信号；基于上述声像图特征，可排除血管瘤、脂肪瘤、淋巴结等病变。
（4）仔细观察结节内部，可见裂隙状或管道状无回声（图3）。
图3箭头示结节内部的裂隙征或管道征
本例术后病理确诊为皮肤表皮样囊肿，与术前超声诊断相符。
皮肤表皮样囊肿是一种常见的皮肤良性肿瘤，生长缓慢，常无明显症状，极少数可发生恶变。由于囊肿内为大量散在角化物及坏死的鳞状上皮细胞，声像图表现极易与实性肿块混淆，但囊内无血流信号。
由于囊肿位置表浅，易受摩擦碰撞导致角化物分布不均以及含水量不一，故内部可出现特征性的裂隙样或管道样无回声。也有学者将「洋葱皮征」或「螺纹征」作为表皮样囊肿的特征性表现，但这类表现更多见于睾丸表皮样囊肿。
若表皮样囊肿反复感染，内部可出现较为明显的液性暗区或钙化灶，囊壁或可表现有血流信号；若结节短时间明显增大，声像图于囊壁和囊内发现血流信号时，应怀疑恶变可能。
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病例2
患者男，69岁，发现左下颌部包块1年余，因包块明显增大就诊。
超声检查发现：左侧颌下腺内探及一个低回声结节（图4），大小约2.5x1.6x2.1cm，边界清楚，形态规则，后方回声增强，结节内可见1-2级血流信号（图5）。超声提示：左侧颌下腺多形性腺瘤。
图4颌下腺内低回声包块，边界清楚
图5CDFI示肿块内1-2级血流信号
2个月后，患者复查超声发现颌下腺内的结节血供有类似淋巴结的「门样」特征（图6），因此修正诊断，考虑为左侧颌下腺内异常肿大淋巴结。术中可见结节位于颌下腺内，与周围组织粘连明显。术后病理证实为左侧颌下淋巴结反应性增生，颌下腺未见异常。
图6和图7能量多普勒显示肿块的门样血供
淋巴结反应性滤泡增生是一种良性改变，最初增生仅限于皮质，其后可累及髓质，淋巴门无移位。颈部I区、II区和III区是其的好发区域。
超声上，颈部反应性增生的淋巴结多表现为椭圆形或类圆形（I区多为类圆形），与周围组织分界清楚，强回声淋巴门存在，呈「门样」血流分布。
颌下腺多形性腺瘤的典型超声表现为腺体内边界清楚的低回声结节，形态规则，内部可有液性暗区或片状强回声，后方回声增强，彩色多普勒多为1-2级血流信号（图8）。
图8一例典型的右侧颌下腺多形性腺瘤，表现为低回声结节，边界清楚，后方回声增强，内部1级血供
本病例结节位于颌下腺内，回声均匀，无明显淋巴门强回声，从常见病、多发病角度考虑，初诊为颌下腺多形性腺瘤。然而再次复查时，尽管结节二维特征无明显变化，但当探头侧动时，发现结节血流表现出淋巴结的「门样」特征，而多形性腺瘤多为周边包绕型，通常血流信号较少，为1-2级。因此，复诊考虑为颌下腺内异常肿大淋巴结。尽管淋巴门显示不清，但考虑到结节单发、包膜完整、无融合、无明显周围型血流，因此偏向于良性反应性淋巴结肿大。
结合以上2个病例，若颈部结节病程相仿且声像图极为类似时，我们更应观察细节上存在的不同，可利用侧动探头、加压等小技巧，找到诊断关键点。
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⊙学术主编/刘德泉
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