QQ营销求职招聘微信群 http://liangssw.com/shishang/13036.html肝癌（hepaticcancer）
肝硬化：肝细胞癌合并肝硬化比例高，胆管细胞癌跟梢合并肝硬化；乙肝病*（HBV）/丙肝病*（HCV）感染；*曲霉*素；亚硝胺。
小肝癌：肝癌直径﹤3cm，癌结节数目﹤3，且最大直径之和﹤3cm。
微小肝癌：直径﹤1cm。
1.肝区疼痛：持续性隐胀、刺痛；肝病者肝区痛转变为持续应怀疑；剧烈腹痛应考虑肝癌自发破裂（肝癌诊断不需穿刺活检，因为多发生针道种植）。
2.消化道症状：不特异，食欲下降，乏力消瘦，发热多低于38℃，驰张型，用非甾体类抗炎药（NSAIDs）/对乙酰氨基酚可退。
3.癌旁表现：自发性低血糖14.6%—30%，红细胞增多症，高钙血症，高脂血症，血小板增多，罕见片皮肤卟啉病、女性化、类癌综合征、肥大性骨关节病、高血压、甲亢。
4.并发症：肝癌自发破裂；消化道症状；胸水、腹腔积水、肝性脑病、肝肾综合征、继发感染。
肝大（中晚期；表面结节、质硬）、*疸[胆管细胞癌（CCC）、弥漫性肝细胞癌（HCC）、注意梗阻/肝细胞性]、腹腔积液（门脉高压/血性）（+）。
B超（﹥1.0cm；超声造影更精确）；CT（﹥1.0cm；增强）；MRI（鉴别血管瘤）；肝数字减影血管造影（0.5—1.0cm，发现微小肝癌的最佳手段，但有创不首选）。
B超+甲胎蛋白筛查最重要，针对高危人群；
1.标准：影像学证据/实验室指标。
（1）AFP﹥mgng/ml，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
（2）AFP≦ng/ml，两种影像学检查证实有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物（甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、γ-谷氨酰转肽酶及-α-L-岩藻糖苷酶等）阳性及一种影像学检查发现有肝癌特征性占位性病变者。
（3）有肝癌的临床表现有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹腔积水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。
2.血清学：AFP≥ng/ml×5周；ng/ml×8周（AFP正常值﹤25ng/ml）.
除外肝炎活动、肝硬化、生殖细胞瘤、怀孕，或者异质体（+）更高。
转移性肝癌、肝硬化、肝良性肿瘤、肝局灶性结节增生。总体思路：肝脏占位性病变—实质性、囊实性、囊性—良性或恶性→原发性或继发性—肝细胞癌（HCC）或胆管细胞癌（CCC）。
1.手术治疗：肝切除为首选且最有效；肝癌破裂可能需要手术。
（1）适应证：一般情况好，肝功能A级或B级，护肝后恢复到A级；肝外无转移。
（2）根治术：单发微小肝癌或小肝癌；单发向肝外生长的直径5cm以上，界限清，肝损伤﹤30%；多发结节﹤3个，且位于一段/叶肝内；胆管/门脉/腔静脉瘤栓若为新近形成，应积极手术取出。
术前肝功能储备评定：
1）Child-Pugh肝功能分级，见下表：
肝功能Child-Pugh分级
评分
1
2
3
①肝性脑病
无
1—2
3—4
②腹腔积水
无
已消退
难消退
③胆红素Tbil/mg/dl
﹤2
2—3
﹥3
④凝血酶原时间（PT）延长
1—3s
4—6s
﹥6s
⑤血清白蛋白（ALB）/g/L
﹥35
28—35
﹤28
总评分为上述五项之和，A级≦6，B级7—9，C级10—15。
2）ICG（吲哚菁绿）排泄试验：正常﹤10%。
3）半乳糖负荷试验（GEC）：正常﹥6%。
4）Lidocaine代谢试验：1mg/kg，30min后测定代谢物MEGX血清浓度，正常人﹥90ng/ml。
5）5h口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；胰高血糖素激发试验；氨基酸清除试验；GT测量肝体积。
（3）术式：肝段切除；右半肝切除（右前、右后）；左半肝切除；中叶切除（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ）；右三叶切除（包括左内侧叶）；联合肝段切除（不只一个肝段，临床上多用）。对于左右半肝切除可先行第一肝门解剖，将病灶侧的门静脉、肝动脉、肝总管结扎切断，再分出相应肝静脉，行结扎，根据肝脏缺血边缘定位而行半肝切除。对联合杆端切除，根据出血多少而行肝门阻断。
（4）肝切除量：活体肝移植中，供者剩余30%即够用，受者体重三围1%够用；极限为切除85%。
对于肝功能正常的肝癌患者，肝脏切除量应﹤70%，中度肝硬化患者肝脏切除不超过50%，重度肝硬化不能做肝叶切除。
门脉栓塞是提高功能性残肝率的方法。
2.肝动脉栓塞化疗（TACE）：是非手术治疗首选，适应证为右叶病变为主、肝门部位病变、多发病变，术后预防复发，复发后治疗。总体上多用于无法Ⅰ期手术切除的病灶，术前行肝动脉栓塞化疗（TACE）。
3.肝移植适应证：肝功能C级，或长期为B级，保肝治疗不能改善；单个瘤体直径≦5cm或瘤体≦3个且直径≦3cm；无血管侵犯。
4.B超：引导下经皮穿刺进行无水酒精治疗。
5.化疗：一般仅行局部化疗。
6.放疗：局限、无广泛转移且不适宜手术者。
7.射频治疗：目前对较深病灶多用术中超声引导下射频治疗，根据肿瘤大小选择探针直径而固定好。退针时再将针道射频烧灼，能够将针道转移的风险降低。
转移性肝癌：
常发的有胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、‘子宫癌、卵巢癌；分为早发型、同步型、迟发型；诊断的关键在于找出原发癌灶；途径有：门脉（占50%）、动脉、淋巴、直接；多数为弥散性结节，很少合并肝硬化；B超可见牛眼征，甲胎蛋白多为（—），癌胚抗原CEA（+）指示胃肠道来源；对于单发转移而且局限在半肝内的肝癌，若原发癌可切除，应一并切除；若切除原发肿瘤后发现转移灶，而且转移灶孤立或局限于半肝内，无其他转移，可切除；对转移癌，肝动脉栓塞化疗（TACE）和射频等方法也可用。
1.如肿瘤为恶性且直径较大，术前视具体情况行介入治疗。
2.根据营养状况，术前应予静脉营养支持治疗，低蛋白血症患者术前需静脉补充白蛋白至正常。
3.如患者术前肝功能明显异常，可静脉用保肝药物，如易善复、思美泰、美能、阿拓木兰等。
4.如合并大量腹腔积水，术前需静脉输注白蛋白和（或）血浆，加用利尿药。
5.术前一天：①配血—1mL；②开手术医嘱；③手术用药：抗生素，立止血2KU，5-氟尿嘧啶（5—FU）1g。
1.注意体温、心率、血压，注意胃肠减压、腹腔引流量及颜色，注意尿量。
2.术后当天急查血常规、肝功能。
3.根据体重计算液体量和热卡，静脉营养支持治疗；糖尿病及高龄患者需监测血糖。
4.术后静脉应用抗生素3天，其后根据情况调整。
5.术后静脉应用白蛋白20—30g/天，3—5天；洛凯40mg静脉注射（iv）入壶qd—q12h，3天。
6.高龄患者术后使用雾化吸入治疗及沐舒坦等祛痰药。
7.术后前3天每日复查血常规、肝肾功能，之后根据情况调整。
8.术后第2天开B超申请单，预约术后第5天作B超，看肝周有无积液，决定能否退管，拔管前应重复作腹部B超。
9.肝切除范围牵涉到3段以上或半肝者，术后当天给予天普洛安20万U/生理盐水ml；术后三天，天普洛安15万U/生理盐水mlq12h。
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