刘云涛 http://pf.39.net/bdfzj/131210/4305593.html来源：中华肝脏病杂志
作者：张冠华王民等
摘要
目的
评价经颈静脉肝脏穿刺活组织检查术（TJLB）在临床应用中的效果及安全性。
方法
回顾性总结年11月至年3月于首都医科医院行TJLB患者的临床资料。对临床特点、穿刺的适应证与并发症、标本质量进行分析。
结果
行TJLB的61例患者中男性32例，女性29例，年龄16～79岁。存在凝血功能异常的患者共43例（70.5%），其中凝血酶原时间活动度最低为39%，血小板计数最低为24×10?/L。存在肝周积液38例（62.3%）。过度肥胖1例，体质量指数为31kg/m2。56例（91.8%）患者成功进行穿刺术。51例(83.6%)组织标本可进行肝脏病理学诊断。5例（8.2%）患者出现严重并发症，14例（23.0%）患者出现轻微并发症，没有患者死亡。
结论
对于存在经皮肝脏穿刺活组织检查术禁忌证的患者，TJLB是一种安全可行的方法。
肝脏病理仍然是诊断肝脏疾病的金标准[1]，不仅可以确定肝脏疾病的性质及严重程度，还有助于评估预后，确定治疗方案[2]。获取肝脏组织的方法主要包括经皮肝脏穿刺活组织检查术（percutaneousliverbiopsy，PLB）、经颈静脉肝脏穿刺活组织检查术（transjugularliverbiopsy，TJLB）以及经外科手术或腹腔镜。PLB应用最广，但严重凝血功能障碍、血小板减少、肥胖或明显腹腔积液为PLB的禁忌证，此时TJLB是一个更好的选择[3]。TJLB可以降低出血风险，同时还可以进行肝脏血流动力学的测量[4]。
该项技术在国外开展多年，但尚未在我国普及。本研究通过回顾我中心进行TJLB的结果，评价了该技术的安全性、成功率以及标本质量，以期为临床更好地开展此项技术提供参考。
资料与方法
1.研究对象
收集年11月至年3医院肝病中心行TJLB的患者资料。
符合以下条件之一者，实行TJLB[1]：（1）凝血功能障碍；（2）肝周积液或中量以上腹腔积液；（3）过度肥胖；（4）肝硬化肝脏体积缩小；（5）肝脏血管瘤等。肝周积液由腹部B超或CT、MRI所诊断。凝血功能障碍定义为血小板计数（plateletcount，PLT）60×10?/L或凝血酶原时间活动度（prothrombintimeactivity，PTA）60%[5]。
存在以下条件之一者，禁行TJLB[1]：（1）PLT10×10?/L或国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）3.5或PTA30%；（2）缺乏静脉通路（颈内静脉血栓、下腔静脉阻塞、肝静脉闭塞）；（3）多囊肝；（4）肝包虫病；（5）急性胆管炎；（6）败血症；（7）对造影剂过敏；（8）患者无法合作。
2.材料
肝脏穿刺活组织检查针（LABS-套装，LABS-套装）由美国Cook公司免费提供。肝内穿刺活组织检查针套装（图1）包括Quick-Core?活组织检查针、预装的肝脏穿刺套装(导引鞘管、Check-Fio?止血阀转换接头以及加强套管）。10Fr血管鞘、0.普通超滑导丝购自日本Terumo公司；5Fr导管购自美国Cook公司。
3.操作过程
所有患者被告知该技术适应证及可能存在的风险，签署知情同意书。术前一天或当天进行超声引导下右颈内静脉穿刺置管，肝素钠封管。
患者取仰卧位，头偏向左侧，行心电监护，常规消*铺巾，局部麻醉穿刺点皮肤，将颈内静脉置管置换为10Fr血管鞘。经血管鞘置入0.导丝及5Fr导管，数字血管造影下导管配合导丝分别插管右心房、下腔静脉肝段、肝静脉造影。插管肝静脉（肝中或肝右静脉）后，置入交换导丝，沿导丝置入预装的肝脏穿刺针套装，造影证实导引鞘管及加强套管位于肝静脉内，旋转加强套管使尖端抵住血管壁，进针至肝实质内，激发活组织检查针，拔针并留取标本。术毕，移除鞘管，局部压迫止血，无菌敷料覆盖。
由操作医师记录肝脏组织标本长度及穿刺次数。所有肝穿刺标本放入4%甲醛溶液中送至病理科进行组织病理学检查。所有患者均于术后第2天进行腹部超声检查明确有无出血。
结果
1.患者的基本情况：
共61例患者行TJLB，男性32例，女性29例。中位年龄49.0（33.5，60.0）岁，最小年龄16岁，最大年龄79岁。凝血功能障碍患者43例（70.5%）。其中PTA＜60%共34例（55.7%），最低为39%。PLT＜60×10?/L共24例（39.3%），PLT最低为24×10?/L。存在肝周积液38例（62.3%）。过度肥胖1例，体质量指数为31kg/m2。见表1。
病因组成：肝硬化患者共有31例（50.8%）。其余患者主要病因为特发性门静脉高压11例（18.0%）、先天性肝纤维化3例（4.9%）、布加综合征2例（3.3%），还有原发性硬化性胆管炎、缩窄性心包炎、肝窦阻塞综合征、结节再生性增生、胆管消失综合征、大胆管梗阻、炎症坏死等。见表1。
2.操作成功情况：
61例患者中有5例患者未能成功穿刺（8.2%）。其中3例是因为肝静脉与下腔静脉夹角过小，2例因为肝静脉狭窄所致。
3.肝脏组织标本质量：
共获得组织标本56例，其中51例可进行肝脏病理学诊断，另外5例无法进行病理学诊断。这5例中3例获取组织过小，长度为1～2mm，无法进行标本处理；另2例分别为肾脏组织和神经组织。
在可进行病理学诊断的51例患者肝脏组织中，每例患者所获取肝脏组织1～5条不等，组织长度范围是2～18mm，平均单条组织长度为8.8mm，汇管区（
