V、N形美容切口在腮腺区良性病变
手术中的应用研究
CMC
易杰，田茂磊，*桂林，
胡小华，姚礼，张立刚
摘要
目的
探讨V、N形美容切口在腮腺区良性病变手术治疗中的应用价值。
方法
收集我院年1月至年10月手术治疗的腮腺区良性病变患者84例，V、N形美容切口组42例，常规S形切口组42例。除手术切口不同外，所有患者均解剖保护耳大神经、面神经、腮腺咬肌筋膜，切除肿物及周围0.5cm腮腺。根据缺损情况，选择胸锁乳突肌瓣、临近腮腺组织瓣、口腔修复膜等修复，跟踪观察手术的美容效果及术后并发症。
结果
采用两种切口治疗的腮腺良性病变患者，在手术操作时间、切口长度、术后暂时性面瘫、耳周区皮肤麻木、味觉出汗综合征、涎瘘等方面无明显统计学差异；V、N形切口瘢痕比较隐蔽，美容效果好，获得更高的满意度。
结论
与常规S形切口比较，V、N形切口并不会明显增加腮腺区良性病变手术操作的难度和并发症，具有切口隐蔽，瘢痕少，美容效果好，患者满意度高等优点。
关键词腮腺良性病变；美容切口
直接看结果版
1、腮腺区良性病变以腮腺良性肿瘤较为常见，约60%-80%为多形性腺瘤，其发病的高峰年龄为60岁。
2、手术治疗是其主要治疗手段，以腮腺多形性腺瘤的手术方式作为标准。
3、S形切口下腮腺肿瘤区域切除是目前的常规术式，但存在瘢痕及凹陷畸形明显，暂时性面瘫、耳周麻木、味觉出汗综合征等术后并发症发生率高的缺点。
4、有报告指出：结合改良美容除皱下的腮腺肿物区域切除术，可以减轻术后瘢痕及畸形，但缺乏临床随机对照试验研究证据。
5、经比较V、N形美容切口与常规“S”形切口下腮腺肿物及腺体区域切除术的美容效果及手术并发症，发现V、N形美容切口在满足手术操作和不增加并发症的前提下，具有切口隐蔽，术后瘢痕少，美容效果好，患者满意度高等优点。
详细版
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资料与方法
1.1临床资料
本实验选取年1月至年10月我科行手术治疗的腮腺区良性病变。所有患者均为首次治疗，术前无面瘫或肿痛，行术前B超检查。将试验对象随机：采用V、N形美容切口手术治疗组（A组），采用常规“S”切口手术治疗组（B组）。每组各42例，其中男性44例，女性40例，年龄范围（20-82）岁，平均年龄50.8岁，肿物的最大径在（1.0-4.0）cm；术后病理为多形性腺瘤55例（65.4%），Warthin瘤14例（16.6%），基底细胞腺瘤4例（4.8%），肌上皮瘤3例（3.6%），炎性肉芽肿1例（1.2%），毛母质瘤（钙化上皮瘤）1例（1.2%），嗜酸细胞腺瘤1例（1.2%），淋巴结结核2例（2.4%），纤维组织增生1例（1.2%），腮腺囊肿1例（1.2%），淋巴上皮良性病变1例（1.2%）。
1.2手术方法
V、N形美容切口手术治疗组(A组)：顺沿耳屏游离缘内侧1-2mm切开，向下经过耳屏间切迹，并沿耳垂前褶皱环绕耳垂至耳垂后沟和耳廓后沟，类似“V”形。若肿瘤较大，为充分暴露肿物，耳后切口可延伸至外耳道上壁平行处呈弧形拐角至耳后发髻内，似“N”形。
S形切口手术治疗组(B组)：自耳屏前上方皮纹向下，沿耳垂褶皱环绕耳垂至颌后，弧形向下，距下颌角约2cm处转向前，止于下颌骨下约2cm处。
按照设计手术切口，切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜，于腮腺咬肌筋膜深翻瓣，注意保护耳大神经的耳垂支及耳后支，于胸锁乳突肌前缘及外耳道下缘解剖至乳突尖，在乳突尖前上方约1cm钝性分离腮腺腺体，寻找面神经总干，顺行解剖临近肿物面神经分支，保护腮腺导管，以0.5cm为边界完整切除肿物及周围腺体，切除物送冰冻病理，根据缺损大小，选择胸锁乳突肌瓣、临近腮腺组织瓣、口腔修复膜等修补缺损，减轻术后凹陷，预防涎瘘及味出汗综合征，分层缝合，放置引流，弹性头套加压二周，禁酸性饮食2周，术后24-48h撤除引流。术后7天拆线并继续加压包扎。
图1常规S形切口
图2V形切口
图3N形美容切口术后一周
图4N形美容切口术后三月
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结果
所有病人均能顺利完成手术，手术时间约90分钟，V形切口的长度均值为6.58cm，N形切口的长度平均值为10.12cm；常规S形切口的长度均值为10.28cm。术后A组出现1例涎瘘，B组无涎漏患者。A组出现暂时面瘫患者5例，B组7例，按照H-B面瘫评级为II-III级。A组出现耳周区皮肤麻木6例，其中一例术中切断耳垂支，行神经吻合，B组4例。使用神经营养治疗后面瘫及麻木均在6月内消失。两组患者各出现1例Frey综合征；术后并发症两组无显著差异。
术后跟踪观察6-36月，观察期无肿瘤复发，观察发现常规“S”形切口瘢痕相对明显，美观效果较差；而V、N形切口由于利用正常的沟纹，耳廓及头发的掩盖，瘢痕小而隐蔽，美容效果好。术后6月调查患者及家属对手术的满意度，A组非常满意14人（33.3%），较为满意21人（50%），满意5人（11.9%），不满意2人（4.8%），不满意原因：1人因涎漏，加压包扎时间延长；1人暂时性耳周麻木及面瘫。B组非常满意5人（11.9%），较为满意11人（26.2%），满意14人（33.3%），不满意10人（23.8%），非常不满意2人（4.8%），不满意的原因：年轻患者多是因为瘢痕明显，老年患者多是因为耳周麻木及暂时面瘫。
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讨论
手术治疗腮腺区病变的不可避免改变腮腺形态与丰满度，从而影响患者面部的外形及美观。早期的腮腺肿物手术方式是任意切口下的剜除术，该术式相对美观，但彻底性差，复发率高达20-40%。为了控制复发率，20世纪50年代，“S”形切口下保存面神经的腮腺浅叶或全叶切除术的逐渐成为腮腺肿物切除的标准术式，肿瘤复发率显著降低，但是术后凹陷畸形及瘢痕不可避免，耳周麻木、暂时性面瘫、味觉出汗综合征等并发症的发生率高，腮腺腺体分泌功能丧失，影响患者的生存质量。随着组织学研究，多形性腺瘤包膜外浸润及出芽距离被证实为0.-0.cm，切除肿物周围0.5-1cm腺体，保留剩余的腮腺腺体，即腮腺区域性切除术，依然可以保证较低的肿瘤复发率，其具有减轻术后凹陷畸形，减少神经功能障碍、保存腮腺的分泌功能，提高生存质量等优点。20世纪70年代，美容除皱切口被应用于腮腺手术，利用皮肤皱褶及毛发掩盖瘢痕，减少患者的术后可视瘢痕，获得较好的美容效果。
随着功能性外科的发展，俞光岩等提倡在腮腺肿物手术中使用功能性外科：①在充分暴露手术视野的情况下，改进手术切口或入路，使瘢痕隐蔽；②在彻底切除肿瘤的原则下，尽可能保留正常的腺体组织，保留腮腺的分泌功能；③用过适当的修复方法，减少术后畸形及并发症，提高患者生存质量。基于腮腺功能性外科观点，美容除皱切口结合腮腺区域切除将是腮腺手术的发展方向。
本研究中A组42例患者采用V或N形美容切口，术中可以向耳后发际延长切口充分暴露术野，其利用皮肤沟纹、耳廓及头发的掩盖，能显著减少及隐蔽瘢痕，美容效果好。术中在腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，保留腮腺咬肌筋膜的完整性，保证耳后瓣的厚度，翻瓣后直接暴露腮腺后缘，有利于寻找面神经总干及顺行解剖减轻面神经的损伤，区域性切除肿物及周围0.5cm的腺体，将翻起的腮腺组织制备成腺体瓣填塞缺损，必要时制备胸锁乳突肌瓣或植入口腔修复膜修复，减轻术后凹陷畸形及预防味觉出汗综合症，降低了术后并发症的发生率，获得患者更高的手术满意度。
但是术中也发现，由于耳大神经与耳垂至耳后切口的交角接近垂直，位置表浅，术中容易损伤，需要术者熟练掌握耳大神经的解剖及术中仔细操作；虽然两组患者在术后涎漏的发生几率上无统计学差异，但V或N形美容切口不能低位引流，术后需要适当的延长引流物放置时间，更加仔细的加压包扎，才能有效预防术后积液及涎瘘。
综上所述，与常规“S”形切口比较，V、N形切口并不会明显增加腮腺区良性病变手术操作的难度和并发症，其具有位置隐蔽，术后瘢痕少，美容效果佳，患者满意度高的优点。与此同时需要特别强调的是，该术式需要术者较丰富的解剖学知识及丰富的腮腺外科经验。
参考文献：略
《中国医疗美容》
国家卫生计生委主管行业唯一医疗美容全学科期刊
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