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替罗非班、预防性抗栓、血流导向、颅内动脉瘤
资讯正文
标题：一项关于替罗非班作为未破裂颅内动脉瘤血流导向治疗围术期血栓栓塞事件预防用药的研究.
编译：姜浩
正文：
研究背景
血流导向装置（FD）已普遍应用于颅内动脉瘤的治疗，尤其是在大型和巨大型颈内动脉动脉瘤上，其安全性和有效性已得到广泛认可。尽管如此，血栓栓塞事件（TEs）仍是FD的主要围术期并发症。为减少这类并发症，术中肝素化抗凝已成为操作规范，但围术期的抗血小板方案在不同医疗中心存在较大差异。因此，有必要探寻一种能够有效降低FD相关TEs的抗血小板方案。
替罗非班以起效、失效快著称。在神经介入上，替罗非班是机械取栓相关TEs补救治疗的常用药物。在急性冠脉综合征和支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤中，既往研究也证实了替罗非班作为围术期TEs预防性用药的安全性和有效性。在FD治疗颅内动脉瘤中，常规性应用替罗非班作为TEs预防用药的相关报道甚少。因此，本研究试图评估替罗非班静注联合常规双抗口服在预防颅内动脉瘤FD治疗围术期TEs的安全性和有效性。
研究方法
这项回顾性研究连续纳入了.02至.08期间接受FD治疗的例颅内动脉瘤患者，共计例动脉瘤。所有患者在术前3-5天开始双抗血小板治疗（75mgqd氯吡格雷mgqd阿司匹林），并通过血栓弹力图评估双抗疗效。根据手术医生的经验，通常会在高栓塞风险的患者中应用替罗非班治疗，例如双抗低效或无效患者、手术时间长、FD打开不理想、严重的动脉粥样硬化等。替罗非班会首剂5μg/kg静推（超过3分钟）并以0.05μg/kg/min剂量维持24-48小时。双抗治疗至少维持术后6个月，之后采取单抗终身治疗。对于术前双抗疗效不佳的患者，术后会再次行血栓弹力图检测，若药效仍不理想，将由替格瑞洛90mgbid替换氯吡格雷。
两位临床医生将收集患者的临床数据和影像信息，并根据这些信息判定是否存在围术期TEs或者术后出血事件（HEs）。TEs包括：支架内充盈缺损，DSA上近端或远端血管部分或完全闭塞，以及围术期TEs相关症状伴或不伴术后CT/MRI提示脑梗塞（排除血管痉挛）。HEs包括：术中DSA见造影剂外泄，术后CT/MRI显示新发颅内出血伴或不伴确切的临床症状，以及严重的胃肠道出血。
研究结果
（69.2%）个患者接受了预防性替罗非班+双抗治疗（替罗非班组），剩余（30.8%）个患者仅接受双抗治疗（双抗组）。所有颅内动脉瘤均为未破裂动脉瘤。
表一.替罗非班组和双抗组的患者和动脉瘤基线特征
共有12（3.6%）例患者出现围术期TEs，其中替罗非班组为4例（1.7%），双抗组为8例（7.8%），单因素分析显示TEs发生率在两组间不存在显著性差异（p=0.），而球囊血管成形和操作时长与TEs相关。相反，Cochran-Mantel-Haenszel检验在控制球囊血管成形、载瘤血管狭窄、动脉瘤大小、FD数量、氯吡格雷效果后，显示替罗非班预防性使用是围术期TEs发生的保护因素。多因素分析显示替罗非班（OR:0.01,95%CI:0.02-0.48,P=0.）、球囊血管成形（OR:5.93,95%CI:1.23-28.71,P=0.）和操作时长min（OR:12.60,95%CI:1.50-.16,P=0.）与围术期TEs显著相关（表2）。
表二.围术期TEs的单因素和多因素分析结果
围术期HEs发生3（0.9%）例，2例为脑出血，1例为蛛血；其中，双抗组发生2例，替罗非班组发生1例（见图1），两组间无显著差异（p=0.）
图1.替罗非班组HE的病例：一例右侧颈内动脉床突上动脉瘤患者治疗前（A）和治疗后（B）的DSA。该患者在术后3天出现剧烈头痛，行急诊CT显示右侧颞叶出血（C）。去骨瓣减压+颅内血肿清除90天后的头颅CT（D）。
研究结论
对于存在高栓塞风险的未破裂颅内动脉瘤患者，替罗非班联合双抗的抗血小板方案对于预防FD治疗围术期的TEs可能是安全有效的。另外，球囊血管成形术和较长的操作时间可能增加围术期TEs的风险。
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