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超声科：叶卫华
使用机型：开立P60
患者信息：女，40岁，左乳切除术后2年半
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超声所见：
肝脏形态大小正常，表面平滑，角度锐利，肝内可见多个低回声结节，边界清晰，周边可见低回声晕，大者位于右叶，大小约2.5×2.2cm，另于肝右叶可见片状低回声，余肝实质回声致密，血管显示清晰，走行正常。CDFI示：肝内血流色彩未见明显异常，肝内区胆总管及肝内胆管未见明显扩张。
门静脉主干内径正常，CDFI示：血流充盈良好。
腹主动脉未见明显受侵及压迫。血流色彩充盈良好。
超声诊断：
肝内多发实性占位（考虑转移性肿瘤，来源待定，建议造影、穿刺活检）
肝实质回声致密、不均）
图1:低回声结节，边界清晰，周边可见低回声晕图2：彩色模式下，结节周边可见粗大的肝静脉走形
超声造影引导下肝脏肿物穿刺活检：
患者取平卧位，经肘静脉团注法注入SonoVue1.2ml，肝动脉期8s开始显影；动脉期：肝右叶病灶动脉期周边呈不均质稍高增强；门脉期及延迟期内部呈低增强。彩超引导下，以18G自动切割活检针经皮穿刺肝肿物。取材3次，全部操作经过顺利，安返。
造影：动脉期结节不均匀周边强化；门脉期和延迟期：结节可见早期廓清
病理结果：肝组织内可见低分化腺癌浸润。免疫组化结果：AE1/AE3（+），CK7（+），Mammaglobin（-），GATA3（+），ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（阳性细胞数60%）。肝组织内可见低分化腺癌浸润，结合免疫组化结果，符合乳腺源性。
讨论：
乳腺癌肝转移超声表现多为低回声结节或肿块，呈多发性，不同大小的转移灶声像各有特点，转移灶内部回声多分布不均匀，转移灶内及周边血流信号不丰富。行超声造影时，其动脉相增强模式可分为整体均匀性高增强，周边环状高增强、中心低或没有增强以及不均匀性斑片状增强，不同大小的转移灶其动脉像增强模式各有特点，但动脉相快速强化是其共有特点。超声检查结合造影后，可显著提高超声对乳腺癌肝转移诊断的准确度，且能发现较小的肝转移灶。动脉相环状高增强及门静相和延迟相呈“黑洞征”是乳腺癌肝转移的超声造影特征。
鉴别诊断
肝细胞肝癌:非肝硬化患者的肝细胞癌主要发生在慢性肝炎患者,动脉期肿瘤开始增强时间早于肝实质,较大的肿瘤动脉相早期可见杂乱扭曲的血管网状增强。较小的肿瘤(3cm)通常呈整体增强,而大的肿瘤通常伴有坏死出血,表现为不均匀增强。绝大多数肿瘤(约80%)动脉期表现为高增强,在门脉期和延迟期,通常显示为轻度或中度的低增强,是肝细胞肝癌的典型表现。少数肝细胞癌表现不典型(10%),如少数分化良好的肝细胞肝癌可能在门脉期和延迟期呈等增强或稍高增强。也有少数高分化或低分化肝细胞癌3个时相均为低增强。
肝血管瘤：肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，典型的血管瘤超声造影表现为动脉期于周边出现结节状或环状强化，随时间延长逐渐向中心扩展，此扩展过程缓慢，门脉期及延迟期病灶仍处于增强状态，回声等于或高于周围肝组织。
局灶性结节性增生:局灶性结节性增生的超声造影典型模式表现为动脉期均匀高增强,通常伴有从中心向外的快速离心性增强(47%~70%),部分患者可见轮辐状的动脉血管(24%~97%),或伴有偏心性的血管供应(30%)。在门脉期和延迟期,局灶性结节性增生可能保持轻度高增强或等增强,部分局灶性结节性增生可见低增强或无增强的中央星状瘢痕。
肝腺瘤：肝细胞腺瘤超声造影表现为动脉期高增强,通常从外周开始,然后迅速向中心填充,与FNA增强方向相反。这种动脉增强方式也可以在肝细胞肝癌和高增强的转移癌中见到,并不是肝细胞腺瘤的特征性表现。动脉期高增强到等增强的过渡通常发生在门脉期开始，通常比肝局灶性结节性增生提前发生。在大多数情况下,肝细胞腺瘤在门脉相及延迟相表现为稍高增强或等增强。少数肝细胞腺瘤病例可出现延迟期廓清,易误诊为恶性肿瘤。
参考文献：
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[4]荚卫东,刘文斌.《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(版)》解读[J].临床外科杂志,,28(01):19-22
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