头颈部肿瘤是一种异源性疾病，由于其解剖部位特殊，类型复杂而多样，不仅对患者外貌和基本生理功能、感觉功能和语言功能产生破坏和影响，还会显著影响患者的生活质量，且具有较高的复发率。随着肿瘤免疫治疗时代的到来，免疫检查点抑制剂在头颈部肿瘤领域的应用先后得到探索。特瑞普利单抗作为国家药品监督管理局正式批准的首个我国自主研发的PD-1单抗，是否能为我国复发转移头颈部肿瘤患者带来显著生存获益？现通过分享两则临床病例，来说明其疗效与安全性。病例一：特瑞普利单抗用于复发转移性头颈部鳞癌患者
病例提供者：中医院朱云书医生
患者病史及诊断
患者男性，46岁，年10月扪及左上颈部包块，约2cmx2cm。全身检查未见原发灶。年12月25日外院行“左颈部淋巴结清扫术”，术后病理：左颈部淋巴结转移性鳞癌。诊断为左颈淋巴结转移性鳞癌（原发灶不明）。年3月扪及左下颌角肿物，约1.5cmx1.5cm。年4月12日，颈部CT示：左颈部多发淋巴结转移。年4月20日行“左颈改良性颈清扫术+保留副神经斜方肌支”。
入院治疗：手术、同步放化疗
年3月11日，我院PET-CT示：左侧腮腺后方肿物，考虑转移淋巴结；左侧颈上深淋巴结、左侧颌下淋巴结较前略饱满，警惕为转移淋巴结。年3月21日，于我院行“左颈部淋巴结清扫术+双侧扁桃体切除术”，术后病理示：淋巴结转移性分化差的鳞状细胞癌，双侧扁桃体组织慢性炎。
年5月24日，我院鼻咽颈MR示：左侧腮腺区转移淋巴结，较前增多、增大；右侧颈深、颈后及锁骨上、左侧气管食管沟多发转移淋巴结，较前增多、增大。也即，患者在经三次左颈部淋巴结清扫术的术后3年，病情再次出现进展。年7月25日至年9月7日行同步放化疗：DDP50mgd1-3q21d，2周期+放疗33次，疗后评效PR。PFS30个月，肿瘤再次复发。
年1月28日，我院颈部CT示：右侧颈内静脉链上组新见不规则软组织肿块影，约2.7cmx2.1cm，考虑转移。右侧颈后三角区及锁骨上、左侧气管食管沟多发淋巴结较前缩小，大者短径约0.7cm。
入院治疗：全身系统性治疗
一线治疗：年2月至年3月12日，给予患者紫杉醇+卡铂方案化疗2周期。年3月23日，我院CT示：右侧颈内静脉链上组不规则软组织肿块，较前增大，约3.1cmx2.2cm，考虑转移。右侧颈后三角区及锁骨上、左侧气管食管沟多发转移淋巴结，大致同前。PFS1.9个月，病情出现进展。PD-L1：TPS70%
二线治疗：年4月12日至年6月25日，特瑞普利单抗mg+吉西他滨1.6gd1、d8治疗4周期。2周期后评效CR，4周期后评效CR。年7月9日至年11月5日，单药特瑞普利单抗mg维持治疗6周期。最佳疗效CR，并持续至今。2周期后患者脚部出现轻微皮疹，第5周期后腿部大量出现皮疹。开始免疫治疗后即出现TSH升高，4周期后TSH显著升高到.1μlU/ml。
专家点评
点评专家：中医院肿瘤内科何小慧教授
近年来，关于免疫检查点抑制剂的各项研究使头颈肿瘤的治疗向前迈了一大步。CheckMate-研究纳入例R/MHNSCC患者，在铂类药物治疗后6个月内恶化后分别接受纳武利尤单抗和标准疗法的治疗。结果显示，与标准疗法相比，纳武利尤单抗的mOS（7.5个月）优于标准疗法的mOS（5.1个月）。Keynote-研究在例铂类治疗后R/MSCCHN患者中比较帕博利珠单抗与标准治疗相比的有效性和安全性。结果显示，与标准疗法相比，帕博利珠单抗单药治疗PD-L1阳性患者较标准治疗同样显示出显著优势。年，美国FDA连续批准了帕博利株单抗和纳武利尤单抗两种PD-1抑制剂治疗R/MSCCHN（特别是以往经过铂类药物治疗失败的患者）。年10月，纳武利尤单抗获得中国国家药监局批准适用于治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展且肿瘤PD-L1表达阳性（表达PD-L1的肿瘤细胞≥1%）的R/MSCCHN患者。
年ASCO公布了KEYNOTE-研究的结果，该研究入组了一线未经任何治疗的R/MSCCHN患者，患者随机接受帕博利株单抗单药治疗、帕博利株单抗联合化疗以及传统的化疗联合西妥昔单抗的靶向治疗，结果显示帕博利株单抗单药应用于CPS大于20%/大于1%患者中效果居然超过了联合化疗和联合靶向治疗，这在以往的研究中是很难被发现的，因此这项研究也引起了很大的轰动。此结果为PD-1单抗在R/MSCCHN的一线治疗可行性提供了非常有力的证据。
特瑞普利单抗是我国自主研发的首个PD-1单抗，在发挥免疫治疗获益的同时，具有更好的安全性和药物经济学获益。该患者的治疗结果充分印证了特瑞普利单抗在R/MSCCHN患者中的治疗效果。
病例二：特瑞普利单抗用于复发转移鼻咽癌患者
病例提供者：中医院万蕊医生
患者病史及诊断
患者男性，47岁，ECOG评分1分。年1月出现回吸性血涕、左耳闷、耳鸣，无听力下降、面部感觉异常、头痛；外院鼻咽镜发现鼻咽部肿物，活检病理为鼻咽癌。年7月5日入我院病理科检查可见：左鼻咽部非角化鼻咽癌，未分化型，免疫组化：EBER(+)，EGFR（3+），P16会诊（-），PD-1（-），PD-L1（70%），VEGF（-）。年6月对患者行鼻咽镜、鼻咽颈部增强MRI、鼻部/颈部/胸部增强CT、腹部超声、骨扫描检查。
鼻咽镜检查发现，患者鼻咽左侧壁肿物，占据鼻咽左侧壁，侵及鼻咽顶后壁，越过中线，向右侵及右侧咽隐窝和圆枕，向前未侵及双侧后鼻孔、向下未达口咽。鼻咽颈部增强MRI检查发现，患者鼻咽左侧壁肿物，约2.5cmx2.0cm，病变累及鼻咽顶后壁，跨越中线达对侧，双侧咽隐窝和变浅消失，侵犯双侧咽鼓管圆枕，向前侵犯左侧鼻后孔，向后侵犯左侧头长肌，向外侵犯左侧腭帆张肌、腭帆提肌；双侧咽喉组及双侧颈深上组多发肿大淋巴结，短径0.9cm，中度强化，考虑转移。鼻颈胸部CT检查发现，患者鼻咽癌，左侧咽旁、咽后组及双侧颈深链上组多发肿大淋巴结，部分考虑转移，左肺下叶小结节，性质待定。EBV-DNA6.87×copies/ml。
诊断患者为鼻咽非角化性未分化癌cT3N2M0Ⅲ期、咽后及双颈Ⅱb左颈Ⅱa淋巴结转移、左肺结节性质待定。
入院治疗：同步放化疗
年7月9日至年8月17日，对患者行同步放化疗加靶向治疗，具体方案：洛铂30mg/m2Q3W，2个周期，累计同步化疗剂量：mg；尼妥珠单抗mg，QW，用药8次。年2月22日，胸部CT提示左肺结节较前增大，新发食管旁肺内结节，考虑转移。PFS约为8个月。
入院治疗：一线治疗
年3月1日至年5月6日，特瑞普利单抗mgd1+白蛋白紫杉醇mgd1mgd8+卡铂0.5gd1Q21d；化疗4周期。影像学资料显示病灶显著减小，病情得到控制。特瑞普利单抗用药6个周期后，即7月2日做了进一步的检查，获得最佳疗效CR，并持续至今。EBV-DNA动态改变与病变变化一致。
专家点评
点评专家：中医院肿瘤内科何小慧教授
无论是KEYNOTE-研究对帕博利珠单抗用于接受过一线及以上治疗的复发转移鼻咽癌患者应用获益和安全性的探讨，还是NCI-研究对纳武利尤单抗用于该类患者的探讨，均证实PD-1单抗能够为复发转移鼻咽癌患者带来显著生存获益。且两项研究均未证实PD-L1表达与PD-1单抗疗效之间具有相关性。
POLARIS02注册研究是君实生物的特瑞普利单抗在治疗难治性、转移性鼻咽癌的II期研究，共入组了例患者，目前免疫治疗单药治疗总人群ORR高达25.5%，PD-L1阳性人群ORR更高达31.8%，安全性良好可控。
治疗该例患者时，在三线治疗中给予其更具有药物经济学意义的特瑞普利单抗，患者病情得到非常有效的控制，充分证实了特瑞普利单抗在晚期、复发转移性鼻咽癌患者中的治疗效果。
小结：
通过以上两则病例分享，我们得知，特瑞普利单抗无论是用于复发转移性头颈部鳞癌患者的二线治疗，还是用于复发转移鼻咽癌患者的三线治疗，均取得了显著的生存获益，且安全性可控。希望未来能够通过更多随机对照临床研究的开展，来进一步证据其在该类患者中的应用价值！
点评专家简介何小慧教授
中医院内科教授，主任医师，老年肿瘤学会淋巴瘤分会副主任委员，抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委，CSCO抗淋巴瘤联盟常委，CSCO头颈肿瘤专业委员会常委，中国女医师协会血液肿瘤分会常委，抗癌协会临床化疗专业委员会委员，抗癌协会头颈肿瘤专业委员，医院学会生物治疗学专业委员会淋巴瘤生物治疗学学组副组长，全国卫生产业企业管理协会慢病防治分会理事，全国卫生产业企业管理协会精准医疗分会理事，《临床药物治疗杂志》、《癌症进展》、《中华临床医师杂志》编委。
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