（一）梭形细胞肿瘤
4.孤立性纤维性肿瘤
孤立性纤维性肿瘤是一种可见于全身各处的纤维母细胞性肿瘤，其特点为存在特异性基因融合NAB2::STAT6、导致免疫组化STAT6过表达。细针穿刺中诊断孤立性纤维性肿瘤还是很有挑战性的，因为其细胞形态学并无特异性，且镜下表现多种多样，从低风险、细胞稀疏的肿瘤至显著恶性表现都有可能。
孤立性纤维性肿瘤的细针穿刺涂片中，细胞数量不等，细胞核呈梭形、多边形、圆形，胞质分界不清。大部分肿瘤中，单个细胞的染色质细腻；但非典型和恶性病例中则多为粗糙染色质。可能会有核沟和多核巨细胞；不过核内假包涵体罕见。此外，大部分肿瘤中有异染性的纤维性间质。
正因为孤立性纤维性肿瘤的细胞形态学多种多样，因此其诊断也可能五花八门，具体如梭形细胞肿瘤、肉瘤、“可疑肉瘤”、圆细胞肿瘤、间质性肿瘤。有一项纳入30例孤立性纤维性肿瘤34份细胞学标本的最大规模研究中，作者观察到仅9%的病例在细胞学涂片中做出了准确诊断。还有一项研究观察到大部分孤立性纤维性肿瘤的涂片标本都是上述描述性诊断。
细胞形态学的总体特征会提示孤立性纤维性肿瘤的诊断，可通过细胞块免疫组化STAT6检测来明确是孤立性纤维性肿瘤。除了诊断出这一瘤种外，如果有坏死和/或核分裂数量的增加，还可尝试进行风险分层。不过，孤立性纤维性肿瘤的风险分层最好是在切除标本中进行，因为细针穿刺标本的取材数量实在太少。
图7.孤立性纤维性肿瘤，本例为54岁男性患者的胸膜处较大肿物，细针穿刺活检诊断为富于细胞的间质性肿瘤。细针穿刺涂片中，细胞丰富，呈有黏附性的组织碎片，并散在卵圆形至梭形的细胞，其间穿插有血管和纤细间质；插图示细胞核圆形至卵圆形，染色质形态温和、均一，细胞核轮廓光滑。
图8.孤立性纤维性肿瘤对应的活检标本，本例为中等风险。（A）形态学为富于细胞的梭形细胞肿瘤，其间散在血管，血管周围有透明变性；免疫组化CD34散在阳性（B），STAT6弥漫阳性（C）。
图9.恶性孤立性纤维性肿瘤，本例为61岁女性的腹膜后肿物，并伴肺转移。本例细针穿刺活检报告为梭形细胞肉瘤。（A）细胞学标本中，为富于细胞的非典型梭形细胞肿瘤，伴显著胶原性间质；（B）单个瘤细胞具有显著的细胞核非典型。
图10.（A）恶性孤立性纤维性肿瘤对应的活检标本，表现为恶性梭形细胞肿瘤，间质为胶原性，散在核分裂；免疫组化瘤细胞表达CD99（B）、CD34（C），STAT6为弥漫阳性（D）。
5.良性神经鞘肿瘤，包括伴退行性非典型的施万细胞瘤
细针穿刺标本诊断神经鞘肿瘤难度也很大，且可能导致诊断错误。有一项纳入例施万细胞瘤/神经鞘瘤的大规模研究中，作者观察到68.9%的病例被正确诊断为良性，57.7%的病例被精准诊断为施万细胞瘤/神经鞘瘤。不过，有6例（5.1%）做出了恶性的假阳性诊断，23例（19.8%）考虑标本不足以诊断，7例（6%）未能明确良恶性。
细胞学涂片中，神经鞘瘤/施万细胞瘤表现为纤细、拉长的细胞核，呈栅栏状排列，形成特征性的Verocay小体；并有鱼钩样或飞镖样细胞核，胞质有凸起，背景为纤维性间质。常见数量不等的巨噬细胞和慢性炎症细胞。
图11.富于细胞的施万细胞瘤，本例被误判为了恶性外周神经鞘瘤。（A、B）卵圆形至梭形的细胞，构成疏松黏附的组织碎片，散在单个细胞，并混有淋巴细胞核羽毛状间质。（C）涂片中细胞丰富，为卵圆形至梭形细胞，其间混有个别淋巴细胞；（D、E）相应的组织学切片，可见富于细胞的施万细胞瘤/神经鞘瘤特征。
除上述特点外，深染、多形性的细胞核并有核内包涵体，则提示退行性改变。了解这一重要的诊断陷阱，有助于避免得出肉瘤的假阳性诊断。罕见的情况下，腮腺内施万细胞瘤会类似腮腺梭形细胞肿瘤，且已有将施万细胞瘤报告为多形性腺瘤的相关报道，尤其病变位于腮腺处时。
免疫组化表达SP和SOX10，可从细胞学角度证实施万细胞瘤/神经鞘瘤的诊断；CKIT/CD和DOG1阴性，可排除胃肠道间质瘤，尤其对于腹部病例者更有帮助。有报道了89例良性外周神经鞘肿瘤细胞形态学表现的研究中，作者称细针穿刺标本结合免疫组化可以可靠的准确诊断施万细胞瘤和颗粒细胞瘤，但诊断神经纤维瘤的时候不太可靠；在该研究中，7例神经束膜瘤也通过细胞学得出了准确诊断。
实际上类似情况下，有些肿瘤被误判为了肉瘤。早期的一项研究中，有人报道软组织神经束膜瘤的细胞学诊断存在类似的困难，因为穿刺标本中细胞数量少、且与低级别纤维黏液样肉瘤存在显著重叠。免疫组化EMA有助于支持神经束膜瘤的诊断，因为该标记在神经束膜瘤中敏感性高。不过，并不十分特异。作者提出对于低级别黏液样梭形细胞肿瘤来说，需要加做MUC4免疫组化，这一标记对低级别纤维黏液样肉瘤的诊断既敏感、又特异，阳性的话则低级别纤维黏液样肉瘤的可能性超过软组织神经束膜瘤。
6.血管性肿瘤
包括血管瘤在内的血管性肿瘤因为细针穿刺标本中细胞数量少而可能造成诊断困难，从而将其归为“不足以诊断”或“结果不理想”的类别。有纳入25例血管性病变的研究发现，细胞学标本中考虑足以做出诊断的比例仅为48%，其余52%主要为出血。作者建议细针穿刺活检中需结合临床来考虑血管瘤，如穿刺后病变减小、有出血。尽管血管瘤中存在一端尖的卵圆形或“胡萝卜样”细胞，但海绵状血管瘤中也可见平滑肌碎片。作者还观察到血管内皮瘤和Masson血管瘤也存在诊断困难。文献中还有多灶性假肌源性血管内皮瘤被误判为血管肉瘤或因明确表达AE1/AE3而误判为转移癌的罕见报道。
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往期回顾：
细胞病理诊断陷阱之软组织篇（一）
细胞病理诊断陷阱之软组织篇（二）