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作者：张利宠*葛慧剑孙瑄刘爱华
单位：医院（*医院）
病情简介
患者，女性，52岁。
主诉：头痛6小时。现病史：患者于6小时前用力掰苹果时出现头痛，程度剧烈为爆炸样，医院治疗，行头颅CTA可见颅内动脉瘤，为求进一步治疗来院。既往史：体健。体格检查：颈抵抗3指。辅助检查：血常规、血生化、凝血四项未见明显异常
心电图、胸CT未见明显异常
头CT.10.25
.10.25头CTA医院
患者颅内存在四枚动脉瘤，考虑破裂风险大，经综合评估给予全部栓塞，后交通段较大动脉瘤为首枚填塞。
第一个动脉瘤栓塞结束，栓塞眼动脉段较大动脉瘤，微导管超选到位送入弹簧圈微导管超选入交通段较小动脉瘤，此动脉瘤向下生长，超选难度较大在第三个动脉瘤输送弹簧圈成篮后，同时超选眼动脉瘤段向内上方动脉瘤，超选难度更大，后送入弹簧圈一枚。经支架微导管输送并释放支架，后继续向两个小动脉瘤填圈。
栓塞结束后造影。完全致密栓塞。
术前诊断：颅内多发动脉瘤术前用药：阿司匹林肠溶片mg氯吡咯雷片mg手术方式：颅内多发动脉瘤支架辅助下栓塞术手术指征：多发颅内动脉瘤，较大，出血手术经过：经右侧股动脉鞘，在路图引导下，黑泥鳅导丝及多功能导管带6F长鞘（COOKKCFW-6.0-38-90-RB-RAABE）到达右侧颈内动脉岩段，撤下泥鳅导丝在路图引导下泥鳅导丝带领6F中间导管（-）到达海绵窦段，选取合适工作位，在路图引导下，微导丝（Synchro0.in*cm）带领支架微导管（Headway21）到达右侧大脑中动脉M1段，微导丝（Synchro0.in*cm）带领弹簧圈微导管1（Echelon10ev3）到达后交通动脉瘤内，靠近瘤颈，退出微导丝。微导丝（Synchro0.in*cm）带领弹箭圈微导管2（Echelon10ev3）到达后交通动脉瘤内，深入瘤内2/3，退出微导丝。经弹簧圈微导管1及2依次填入弹簧圈，间断造影确保右侧颈内动脉、同侧大脑中动脉、同侧大脑前动脉血流通畅。在路图引导下，微导丝（Synchroin*cm）带领弹簧圈微导管（Echelon10ev3）到达眼动脉段动脉瘤内，经弹簧圈微导管依次填入弹簧圈，右侧颈内动脉造影确认∶右侧颈内动脉、同侧大脑中动脉、同侧大脑前动脉血流通畅。在路图引导下，微导丝（Synchro0.in*cm）带领弹篝圈微导管1（Echelon10ev3）到达后交通段微小动脉瘤内，经弹箭圈微导管填入弹篝圈，在路图引导下，微导丝（Synchro0.in*cm）带领弹簧圈微导管1（Echelon10ev3）到达眼动脉段微小动脉瘤内，经弹簧罔微导管填入弹簧圈，此时经支架微导管送入支架（LVIS4.5mm/30mm）并释放，完善覆盖瘤颈，撤出支架管后依次解脱弹簧圈微导管1及2的弹簧圈，并继卖经弹簧圈微导管1及2填入弹簧圈，间断造影可见右侧颈内动脉，右侧右侧大脑中动脉，右侧大脑前动脉血流通畅。右侧股动脉穿刺处用血管封堵器封堵，手术结束。术者思考：
多发性颅内动脉瘤的发生率依纳入分析的样本不同而不同，文献报道的尸检发生率为25%～31%，而大宗临床病例统计的结果是12%～26%。多发动脉瘤在女性高发，占60%～81%。发生部位可见于所有颅内血管，但最常见于颈内动脉和大脑中动脉。其中一个特殊的多发类型为"镜像"或"双生"动脉瘤，这种动脉瘤发生于双侧血管的对称部位。"镜像"动脉瘤占所有动脉瘤患者的5%～10%，而在多发性动脉瘤患者中，其所占比例为36%。"镜像"动脉瘤同样可发生于颅内任何血管，但最多见于大脑中动脉、颈内动脉和椎动脉。多发动脉瘤呈现出家族聚集趋势，并倾向于较"传统"动脉瘤更早发生破裂出血。有过动脉瘤性蛛网膜下腔出血是其他并存动脉瘤破裂出血的一个重要危险因素。因此，建议同时或分期治疗全部动脉瘤。在ISAT数据24个再出血的病例中，11个发生在其他动脉瘤上，其中的4个首次血管造影时即存在，其余的被证实为新发动脉瘤。在一个纳入超过例接受动脉瘤夹闭患者的队列研究中，经过平均8年的随访发现有个动脉瘤，其中20%发生在原来破裂动脉瘤的位置，80%在原有动脉瘤的远隔位置。动脉瘤中30%为真正的新发动脉瘤，其余的是原有的多发动脉瘤。25%的动脉瘤较首次发现时增长。因此，蛛网膜下腔出血后患者规范的随访和监测对于及时发现动脉瘤的增长或新发动脉瘤很有必要。治疗的时机选择∶当蛛网膜下腔出血患者有多发动脉瘤且无法确认责任动脉瘤时，所有的动脉瘤可考虑一期治疗，并且尽量先治疗考虑破裂可能性更大的动脉瘤。如果能够明确判断责任动脉瘤，则可考虑首先治疗破裂的动脉瘤，其他的动脉瘤二期治疗。治疗方案选择∶和单发动脉瘤一样，介入治疗和开颅手术夹闭都可选择。但在具体病例的个体化选择上，根据第二医院的经验，多个动脉瘤通过一次介入手术治疗在有经验的中心是可以实现的。如果考虑联合运用血管内治疗和外科手术，且血管内治疗可能使用支架辅助，考虑到抗血小板聚集药物的使用，通常建议首先做外科手术处理破裂的动脉瘤，再行需要支架辅助的未破裂动脉瘤的血管内治疗。单独选择开颅手术的患者，最好是一个手术入路可以同时到达和夹闭所有动脉瘤的患者。单发动脉瘤治疗中可能发生的所有并发症在治疗多发动脉瘤时均可发生，且如果是一期手术治疗多个动脉瘤，手术风险的发生率相应增高。（神经介入科在读硕士何晓欣负责编辑)
专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师
医院主任医师、教授、博导
北京市神经介入工程技术中心副主任
中国卒中学会神经介入分会*建书记兼秘书长
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等微创介入治疗，获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选北京“登峰团队”，脑血管病研究先后获省市级奖7项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。
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