为推进我国基层诊疗的规范化发展，全面提升我国肝胆疾病的防治水平，中国医学论坛报于年，在全国肝胆疾病防控领域开展“星火计划——肝胆疾病临床思维挑战赛”项目，以期通过“青年医生挑战疑难病例+导师助阵指点迷津”的形式，锻炼青年医生的临床思维、提升临床技能。并借此平台，分享优秀病例的诊疗思路，切实提升基层规范化诊疗水平，医院的医疗服务能力，造福患者。本文整理优秀病例，与读者共同学习。
病例提供者：中国科医院王哲医生
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病史简介
患者孙某，女性，55岁，因“乏力、腹胀、尿*5天”，于年5月23日入院。
现病史：-01体检时发现“右侧乳腺占位”，诊断为“右侧乳腺癌”，于-01-25医院行“右乳癌手术”，术后共行4次化疗，-04-18进行了最后一次。方案：CTX（环磷酰胺）0.8g+表柔比星mg+多西他赛mg。
-05-05医院复查肝功能：总胆红素18.8μmol/L；直接胆红素13.7μmol/L；白蛋白27g/L；球蛋白31g/L；谷丙转氨酶39U/L；谷草转氨酶U/L；碱性磷酸酶U/L；γ-谷氨酰转肽酶U/L。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中、肺及支气管病、肾病”及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认其他手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，否认中*史，预防接种史不详。否认饮酒史。
入院查体：体温正常，神志清，精神软，皮肤巩膜*染明显，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹部膨隆，腹壁未见曲张静脉，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿，神经系统查体阴性。
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诊疗思路：初步诊断？下一步应进行哪些检查？
初步诊断：1.肝功能损伤原因待查：药物性肝损（DILI）？2.右侧乳腺恶性肿瘤术后及化疗后。
进一步检查：
血常规：白细胞计数5.3×/L；血红蛋白99g/l；血小板计数97×/L。凝血酶原时间：19.7秒。肝肾功能：总胆红素.2μmol/L；直接胆红素.5μmol/L；白蛋白21.7g/L；球蛋白38.1g/L；丙氨酸氨基转氨酶IU/L；天冬氨酸氨基转移酶86IU/L；碱性磷酸酶IU/L；γ-谷氨酰转肽酶IU/L；肌酐47.9μmol/L；尿素5.68mmol/L
肿瘤标记物：甲胎蛋白33.5ng/mL；糖基抗原.1U/mL；铁蛋白.7ng/mL；糖基抗原19-.97U/mL；糖类抗原15-U/mL。
HBV-M：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；HBV-DNA：2.30E+04IU/ml。甲丙丁戊各型肝炎病*标志物均阴性。肝病自身抗体阴性；铜蓝蛋白、α1-抗胰蛋白酶等均正常。
腹部B超：
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肝脏：左叶前后径48mm，上下径43mm，右叶斜径86mm，门脉内径10mm；肝包膜欠光整，肝内回声密集，增粗，分布欠均匀，肝内血管走向欠清。肝右叶可见38×41mm中等偏强回声团块，边界尚清。胆囊：大小82×31mm，胆壁毛糙，增厚约8mm，透声尚可。胆总管上段内径约为4mm。胰腺：大小形态正常，轮廓清晰，内部回声均匀，主胰管不扩张。脾脏：厚39mm，长mm，侧卧肋下未及，包膜轮廓清晰，回声均匀。
提示：肝硬化，肝占位，建议进一步检查；胆壁毛糙增厚；腹水。
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补充诊断及进一步完善检查
补充诊断：
1.乙肝后肝硬化失代偿期问题：药物性肝损伤是否合并存在？
2.肝占位性病变问题：占位性质：恶性（原发性、转移性）？良性？
进一步检查：
上腹部增强CT：
肝实质背景表现：肝体积比例正常，肝包膜锯齿样改变，肝实质密度粗糙；肝内见多发（3个）类圆形稍低密度灶，边界欠清，较大者位于Ⅵ段，大小约34×35mm，增强扫描后：动脉期小病灶呈结节状明显强化，门脉期及延迟期呈环形强化；大病灶动脉期可见边缘呈结节状强化，门静脉期及延迟期强化影向中心扩散，但强化始终低于正常肝实质；余肝未见异常强化占位灶。
门静脉系统表现：门静脉主干直径约12mm，门静脉系统内未见充盈缺损；未见侧枝开放。
其它征象：脾脏肿大，腹水。胰腺无异常改变。后腹膜区域未见明显肿大淋巴结。
上腹部增强CT提示：①肝硬化，脾脏肿大，腹腔积液；②肝内多发占位性病变，结合病史，转移性肿瘤可能，建议MRI增强进一步检查除外其他。附见：双肾多发低密度灶。部分腰椎体结节状高密度灶。
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鉴别诊断
原发性肝癌：“快进快出”，常有肝硬化基础，AFP可升高。该患者有乙肝肝硬化基础，AFP升高，但无“快进快出”表现，且AFP升高不多、随肝功能好转逐渐下降。
转移性肝癌：“牛眼征”，有肝外原发灶。该患者乳腺癌诊断明确，但无“牛眼征”表现。
肝血管瘤：“快进慢出”，周围向中心填充。该患者动脉期小病灶呈结节状明显强化，门脉期及延迟期呈环形强化；大病灶动脉期可见边缘呈结节状强化，门静脉期及延迟期强化影向中心扩散，基本符合血管瘤表现。
进一步追问病史，患者10余年前即发现肝内占位病灶，当时考虑为“肝血管瘤”，其后不定期复查，病灶数量及性质一致，且无明显增大。
最终诊断：
1.药物性肝损（DILI）；2.右侧乳腺恶性肿瘤术后及化疗后；3.乙肝后肝硬化；4.肝血管瘤。
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治疗及随访
治疗：
抗病*：替诺福韦
护肝：茵栀*口服液、还原性谷胱甘肽、复方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸
利尿：托拉塞米、螺内酯
支持治疗：人血白蛋白、新鲜冰冻血浆等
治疗后复查：（-05-23至-08-15）
专家点评
陆传统教授中国科医院
中国科医院肝病科主任医师，教授；
曾任宁波市卫生局医*处副处长、宁波卫生学校副校长、医院*委书记、宁波市卫生信息中心主任、中国科医院正院级调研员；
现兼任中国中西医结合学会理事、浙江省中西医结合学会理事、中国老年医学学会理事、宁波市老年医学学会副会长兼秘书长；
从事医学临床工作35年，对各类感染性疾病及肝脏疾病，尤其是病*性肝炎、脂肪性肝炎、免疫性肝病、药物性肝炎及肝硬化、肝肿瘤、孕妇肝病等肝脏疾病的临床诊治有较深的造诣。
陆传统教授病例点评
诊断上，该患者是否合并存在药物性肝损，以及进一步明确肝内占位病灶性质，可分别通过穿刺肝内不同组织进行活检。治疗上，在长期抗病*及保肝基础上，如果肝功能指标无明显异常，该患者能否再继续进行化疗？
此病例主要的难点在于，探讨肝功能损害的病因。患者为中年女性，年1月体检发现乳腺肿瘤，在医院行乳腺手术治疗，术后进行化疗，化疗过程中发现肝功能异常，主要表现为胆红素较高。收入院时问诊患者未诉存在乙肝，因此以“药物性肝损害”收入院。收住院后完善相关化验及影像学检查，发现患者有乙肝，并且肝内存在多发低密度影。入院后予以相关治疗，包括抗病*、护肝、利尿、支持治疗，还进一步予以茵栀*行退*治疗。治疗后患者肝功能、*疸明显好转。对于肝脏多发低密度影，进一步问诊发现患者10余年前即发现肝内占位病灶，当时考虑为“肝血管瘤”，结合肿瘤标志物、影像学检查基本符合血管瘤表现。
该病例总体来说并不复杂，但规范化的诊疗发挥了重要的作用。对于类似肝功能损害的患者，作为临床医生要多元思考，对可能引起肝功能损害的原因均纳入考虑，进行鉴别诊断。茵栀*在此次治疗过程中发挥了很重要作用，该患者入院时*疸指标较高，予以熊去氧胆酸+茵栀*治疗，茵栀*起到了很好的辅助作用。茵栀*的用药时长为患者住院期间和*疸正常后维持2～4周，一共将近2个月。
本次病例挑战赛为青年医师提供了一个很好的学习平台，我们也发现了许多青年医师有着十分扎实的临床知识和技能。住院医师规范化培训对青年医师来说非常必要，临床轮转可以让他们在进入专科以前打好全科基础。年轻医生应该多读书，打好基础，在临床诊疗过程中要进行多学科综合考虑，避免只考虑专科疾病而不顾其他方面。
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