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患者女性，63岁。体检发现肝脏占位1月
患者1个月前检查发现肝脏占位，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无腹泻便秘黑便等，B超示肝脏血管瘤，上腹部CT示肝左右叶交界处肿块，肝脏多发囊肿，起病以来未作治疗。现患者为求进一步治疗，门诊以“肝血管瘤”收治入院，发病以来，精神饮食睡眠可，大小便无殊，体重无明显变化。
否认糖尿病冠心病等。高血压十余年，自述药物控制可。甲状腺切除术后4年，自述服优甲乐控制。
上腹部CT平扫示：肝左右叶交界处肿块（约44*33mm），较前（-03-25）CT片大小相仿。肝脏多发囊肿（最大者位于左内叶，直径约67mm）。胆囊未见显示。十二指肠降部憩室。腹膜后大血管硬化。
1.进一步检查？
2.影像学无法判断良恶性该如何处理？
3.手术指征？
：平扫为肝包膜下低密度影，加做上腹部增强CT,可以初步判断占位病变性质以及确诊是否为肝血管瘤；AFP低于占不考虑原发性肝癌可能，进一步明确可行CT下肝穿刺活检！
风在吹：肝右前上与肝左内叶交界区近类圆形低密度灶，边界清，平扫考虑良性病变，首先CT增强了解病灶血供情况，也可以MR平扫，如果DWI序列呈高亮信号，可以初步考虑血管瘤，但必需在增强进一步完善。影像还无法确诊，那就经皮肝穿刺活检病理诊断，如是良性病变，要超声随访。只有恶性或良性灶近期增长变大，需介入干预并外科手术治疗。
wyfdoc：患者老年女性，既往有高血压，甲状腺手术病史，查体无阳性体征，辅助检查提示肝占位，1.建议进一步完善乙肝两对伴和上腹部增强CT，2.影像学若无法判断肿瘤性质，可行穿刺活检，3.若是良性包块患者无临床表现可不予处理，嘱随访，若是恶性肿瘤建议手术治疗。
枫叶满山：进一步检查可做ct或mr动态增强扫描，若无法判断性质可行超声引导下穿刺活检。较大的血管瘤引起症狀的可介入治疗，恶性肿瘤可手术或射频消融或其他接入方法。
纪春祥：肝血管瘤常见，诊断不困难，动态的增强CT或mRl就能确诊，肝血管瘤不超过cm、无症状、不长在肝表面就不要治疗，可以定期复查。
张崇耘：资料很全面，从片上看肝血管瘤及肝囊肿均存在，囊肿达67mm，血管瘤达44mm，这样大的占位对肝脏功能有一定影响，对肝包膜张力增加致病人症状加重。建议肝血管瘤可以手术治疗同时解决左肝囊肿。
问题一：进一步检查？
答：建议行增强CT或肝脏超声造影检查，明确肝脏占位性质。肝血管瘤手术指征：
1、瘤体直径超过5cm
2、位于表浅的如左外叶血管瘤
3、压迫下腔静脉等重要血管
4、有压迫胃肠道等不适症状时
5、无法与肝癌等鉴别，不除外恶性可能
6、短期内瘤体增大迅速
7、肝血流瘤破裂出血
8、血管瘤导致血小板降低等所以该患者虽然没有症状，但如果进一步影像学检查如仍不能判断肿瘤良恶性，是具备手术指征的。
问题二：影像学无法判断良恶性该如何处理？
答：肝血管瘤4cm者多无症状；4cm以上者约40%伴腹部不适，肝肿大，食欲不振、消化不良等症状。肿块很少自发破裂。肝功能一般正常，大血管瘤罕见的综合征为消耗性凝血障碍、血小板减少及低纤维蛋白血症。多种影像学检查可助诊断，超声波显像呈典型的边缘清晰的回声增强区，可见管道通入。大血管瘤可见网状回声不均，有时可见钙化。CT造影剂增强或延迟扫描呈先有肿瘤周边过度增强，逐渐向中心填充呈等密度。MRI在SET加权像上，瘤灶示边界清楚的类圆形低信号区，T2加权像上瘤灶信号显著增强且均匀升高，表现呈特征性，而正常肝实质信号强度明显衰减，瘤/肝信号强度比明显增加。核素血池扫描呈明显填充现象。在诊断和鉴别诊断有困难者，可考虑剖腹探查，针刺活检常可导致严重出血故属禁忌。肝囊肿分假性囊肿与真性囊肿。真性囊肿分为寄生虫性和非寄生虫性，一般为良性病变，多属于先天发育异常；按数量分单发和多发，女性多于男性，约1:4，平均发病年龄52岁。半数合并有肾囊肿。肝右叶多于左叶。大小不等，小的几毫米，大的二十多厘米。
问题三：手术指征？
答：
1.有临床症状的肝囊肿。
2.无症状但随访有增大趋势，直径大于8CM、孤立或多发囊肿。
3.又同时需要手术处理的上腹部疾病的单纯性肝囊肿。
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