肝癌号称“癌中之王”，是我国最常见的恶性肿瘤之一。肝癌发病隐匿，约70％～90％患者一经发现已失去外科切除、肝移植等根治机会，往往只能选择微创介入治疗。其中，大肝癌是指单个肿瘤直径5cm的肝癌或10cm的巨块型肝癌。
图1.肝癌示意图
通常而言，肿瘤越大意味着其分化程度越差、转移越多，因此患者的生存也受到极大的影响。大肝癌的肿瘤负荷大，多存在微血管或门静脉、肝静脉侵犯，加之约90%的中国患者存在肝炎后肝硬化背景，就诊时都有不同程度肝功能损害，因此，大肝癌仍是肝癌治疗中难题。
图2.TACE示意图
近20年来的临床实践显示，以肝动脉化疗栓塞（TACE）为基础的微创介入治疗可为肝癌患者带来获益。对于大肝癌，以TACE为治疗基础，可使肿瘤坏死、缩小、稳定，截断其血供来源。在TACE阻断肿瘤血供的基础上，可联合消融术（射频消融术、微波消融术），进一步提高TACE的疗效，往往可以达到根治肿瘤的目的。对于同时合并门静脉癌栓的患者，TACE联合放射性粒子植入术，可明显提高患者的生存时间，改善患者预后。除此之外，TACE联合靶向与免疫治疗等全身治疗手段也具有重要治疗价值。
联合治疗是大肝癌综合治疗的重要组成部分，通过联合不同机制以及针对不同部位的治疗方式，弥补了单一治疗的不足，可达到“1+12”的互相增强、互相补充的效果。临床中，通过联合治疗相当一部分患者达到5年甚至10年的长期生存。其中，制定个体化联合用药方案以及选择合适的联合治疗时机是提高生存时间的关键。
近年来，新型武器“载药微球”(Drug-ElutingBeads,DEB)的出现，进一步提高了大肝癌的治疗效果。“载药微球”是一种能够吸附、携带化疗药物的栓塞物质，其进入肿瘤血管后一方面可以栓塞肿瘤血管，另一方面可以使化疗药物长时间作用于肿瘤内部，以上两种治疗作用叠加可达到更好的治疗效果。在科室主任朱康顺教授的带领下，广州医院微创介入科对于“载药微球”的使用具有丰富的临床治疗经验，在大肝癌患者的治疗中取得了良好疗效。现与各位同道分享使用“载药微球”治疗大肝癌的相关典型病例，供借鉴参考。
病例分享病例1患者男性，85岁，肝右叶肝癌，肿瘤大小约8.8cm×8.4cm×7cm（图A）。病灶边界清、血供丰富、供血血管单一，临床使用载药微球DCBead行D-TACE治疗3次。数字减影血管造影（DSA）可见肿瘤巨大、染色明显（图B），行栓塞术后肿瘤染色基本消失（图C）。术后4个月CT复查可见肿瘤完全坏死并明显缩小（图D），大小缩小为3.5cm×3.2cm×3cm，肿瘤已无活性，甲胎蛋白（AFP）降至正常。该患者年龄大、病灶大，不适合外科手术，经微创的D-TACE治疗后肿瘤完全坏死。
病例2患者男性，77岁，肝右叶巨块型肝癌，大小约11.4cm×10.7cm（图A、B），患者拒绝外科手术。病灶包膜完整、血供丰富，临床使用载药微球联合空白微球进行D-TACE治疗（图C、D）。术后40天复查CT可见肿瘤完全坏死并明显缩小（图E）。随访过程中行数次TACE补充治疗，术后2年复查可见肿瘤进一步缩小（2.5cm×2.5cm），肿瘤已无活性（图F），达到了根治性治疗效果。
病例3患者男性，47岁，肝右叶巨块型肝癌（图A、B），大小约14cm×11cm×13cm，肿瘤占据肝脏体积约70%，无法进行外科手术。临床使用载药微球进行分次D-TACE治疗（图C、D），最近一次复查可见肿瘤完全坏死、未见活性病灶，AFP降至正常值，达到了肿瘤完全坏死的疗效。该患者已生存3年余，正在进行密切随访，以防肿瘤复发。
病例4患者女性，51岁，肝右叶巨块型肝癌并肝内多发转移，肿瘤大小约14cm×12cm×10cm，肿瘤边界不清，呈浸润性生长（图A），患者已无外科手术机会。临床使用载药微球进行了多次D-TACE治疗（图B、C），同时服用靶向药物进行全身治疗。通过栓塞治疗使肿瘤大部分坏死并缩小，但肿瘤周边仍存在残留病灶（图E）。针对残留病灶，临床联合放射性粒子植入术进行控制（图F）。浸润性生长的难治性大肝癌的预后非常差，一般生存期约为3个月。对于该患者，临床在D-TACE治疗的基础上，联合靶向药物全身治疗和粒子植入术，使患者肝内肿瘤得到有效控制，肿瘤基本完全坏死。通过为患者制定个体化治疗方案，患者已生存超过30个月，为该类难治性大肝癌患者带来了新希望。
病例5患者男性，52岁，左内叶巨块型肝癌侵犯右叶，左外叶也存在肿瘤侵犯，合并门静脉左支癌栓，肝静脉侵犯（图A、B）。该患者已生存3年半，仍在随访中。该患者仅进行了2次载药微球联合空白微球的栓塞治疗（图C、D），术后联合索拉非尼分子靶向治疗，期间进行了一次传统碘化油的TACE治疗，现肝内肿瘤和门静脉癌栓几乎完全坏死（图E、F）。
临床思辨回顾5个病例，前3例患者肿瘤病灶包膜完整、血供丰富、供血单一，单纯采用分次D-TACE治疗即可达到肿瘤完全坏死的效果。病例4为边界不清、呈浸润性生长的大肝癌，病例5为肝内同时伴有多个子灶并合并门静脉癌栓，这两例患者属于难治性大肝癌，在临床实践中，这两种类型较多见。对于难治性大肝癌，单纯栓塞治疗往往无法达到满意的治疗效果，需要联合其他治疗手段进行综合治疗。
从上述病例的治疗来看，载药微球凭借其可靠疗效为肝癌乃至其他实质型肿瘤的栓塞治疗提供了一个更佳选择。未来，载药微球将逐渐成为介入医生手中的常规武器，为患者接受联合治疗创造条件，为广大肿瘤患者带来希望。
近年来，随着肝癌基础与临床研究的不断深入，肝癌的治疗理念也发生了较大变化，考虑到大肝癌病情的复杂性及各种治疗方法的局限性，目前依据患者肿瘤特征、病情特点，联合不同治疗方法，通过科学、辩证的临床决策为患者制定个体化的综合治疗方案已成为肝癌治疗的共识。
专家简介朱康顺，教授、主任医师、硕士/博士生导师；现任广州医院微创介入科主任、介入医学实验室研究负责人。广州医科大学年“高层次”引进人才、年广州医科大学“南山学者”、年广州市高层次人才——医学重点人才，年广州市医师奖获得者。曾荣获广东省科学技术奖一等奖、教育部国家科技进步奖一等奖。近5年，主持国家自然科学基金面上项目4项，省级科研项目8项，在国际著名期刊JClinOncol、Radiology、Oncotarget、EurRadiol等发表SCI论文30余篇，主编专著4部。
学术任职：广州市医学会介入放射学分会主任委员、中华医学会介入专业委员会全国委员、中国医师协会介入医师分会全国委员、中国腔内治疗专业委员会肿瘤学组副主任委员、中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会全国委员、中国抗癌协会放射性粒子植入治疗分会常委、是广东省医学会介入医学分会副主任委员、广东省医师协会介入医师分会副主任委员、广东省抗癌协会肿瘤微创介入专业委员会副主任委员、广东省肝脏病学会微创介入专业委员会副主任委员、广东省医学会肝癌分会常委。
临床专业特长：肝脏及血管性疾病的微创介入治疗，特别是肝癌、肝血管瘤、门静脉血栓、布-加综合征、肝硬化门静脉高压症（脾功能亢进、上消化道出血、顽固性腹水）、外周血管性疾病的微创介入治疗。
基础研究领域专业特长：肝癌的分子靶向与免疫治疗、分子影像学导航的介入诊疗基础研究。
广医二院微创介入科简介广医二院微创介入科是国内较早开展微创介入诊疗的单位之一，微创介入科历经20余年的发展已成为省内、国内在介入放射学领域的带头学科，现已形成集肿瘤介入治疗、肝脏疾病介入治疗、腔内外血管介入治疗、非血管介入治疗为一体的临床诊疗和研究中心。微创介入科为广东省临床重点专科，教育部临床医学硕士、博士研究生培养点，国家卫计委住院医师培训基地及广州市医学会介入医学分会主委单位。
人才结构：科室现有教授3人、主任医师3人、副主任医师1人，主治医师2人，住院医师3人。全部医师具有硕士学位，5人具有博士学位，其中博士研究生导师1人，硕士研究生导师2人。
硬件设施：科室具有独立的微创介入专科病房，目前拥有床位40张，每年接受微创介入治疗的病例数超过例次。科室拥有微创介入手术室3间，拥有国际一流的高档大平板数字减影血管造影机（DSA）3台，配有麻醉机2台、监护仪3台、肿瘤射频消融机2台、肿瘤微波消融机1台及臭氧治疗仪1台。
科研水平：科室充分注重学科的基础科研建设，拥有独立介入放射学实验室，在强有力的临床支持下，以肝癌、肺癌的生物标记物纳米分子探针的合成、分子靶向与免疫治疗等基础研究为立足点，学科基础及临床实力跻身于国内先进行列。近5年，承担国家自然科学基金面上项目4项，省市级科研项目10项，在国际著名期刊JClinOncol、Radiology、Carcinogenesis、EurRadiol等发表SCI论文30余篇，主编专著4部，获广东省科学技术奖一等奖1项、教育部科技进步奖一等奖1项。
作者
广州医院周静文
编辑
中国医学论坛报阅溪
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