一、患者信息及影像
患者：男性，11岁。
主诉:发现左面颊部肿物2月余。
现病史：入院前2月，患儿父母无意间发现其左面颊部一肿物，直径约1.0cm，无压痛，就诊于外院，外院行彩超及CT检查示左侧腮腺良性占位性病变，考虑混合瘤可能；现肿物逐渐增大，为进一步诊治求诊我院。自患儿发病以来，精神尚可，饮食睡眠良好，二便正常，体重未见明显变化。
既往史：平素体健。
查体：左面颊部见一肿物，直径约3.5cm，质地中等偏硬，无压痛，表面皮肤无麻木感，鼓腮、吹气、皱额、皱眉等正常。
超声：腮腺彩超：左侧腮腺探及一低回声结节，大小约3.2cm×2.9cm×1.7cm，境界尚清，内回声欠均，后方回声增强，内探及较丰富彩色血流信号；左侧腮腺实性占位性病变（混合瘤？）
胸部正位片：心肺未见明显异常。
CT/MRI扫描：腮腺磁共振检查：MRI检查设备为GESIGNAEXCITE1.5T双梯度扫描仪，患者采取仰卧位，采用头颅线圈，扫描范围自颅底至颈根部，常规扫描FSE序列T1WI(TR=,TE=9.1)/T2WI(TR=,TE=),层厚为5mm，FOV为18-24cm。
（如图1-6）
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：B
腮腺可分为深浅两叶，通常以下颌骨后缘或面神经作为分界（如图1），故该病例中病灶位于左侧腮腺浅叶，B选项错误；边界清楚，T2WI（图1）可见低信号包膜；其内信号不均匀，内见散在斑片状明显长T2信号，增强扫描病灶不均匀明显强化，呈延迟强化趋势。
问题2：关于该病例定性诊断，你认为最可能的诊断是下列哪一项？（单选）
A良性肿瘤性病变
B炎症肉芽肿性病变
C脉管性病变
D恶性肿瘤性病变
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问题二解读
答案：A
病灶边界清楚，可见清楚的包膜，形态略呈分叶状，周围脂肪间隙清楚，炎症性病变常常见周围渗出性改变，边缘模糊，故排除B；病灶T2WI以稍低信号为主，内见散在斑片状长T2信号，脉管畸形一般形态欠规整，信号以高信号多见，故排除C；恶性肿瘤性病变边界模糊，可向邻近结构浸润，病灶易出现囊变、坏死、出血等，增强不均匀强化，故D可能性较小。
问题3：结合以上资料，该病例最可能的诊断是下列哪一项？（单选）
A多形性腺瘤
B腺淋巴瘤
C神经鞘瘤
D基底细胞腺瘤
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问题三解读
答案：C
手术所见：肿物位于左腮腺浅叶，实性，大小约2.5cm×2.0cm，边界清楚，肿物包膜与面神经关系密切（如图7、8），与腮腺深叶无粘连。在茎乳孔周围探查找到面神经总干，并沿总干解剖分离面神经其余各支。在分离面神经的同时，保护面神经分支，逐渐将腮腺浅叶部分翻起至完全分离后连同肿物整块切除。
（左侧腮腺肿物）神经鞘瘤。IHC:S-(+)、P63部分(+)、CK14核旁点状(+);CD(-);Ki-67(+、8%)。
三、诊断分析思路
1主要诊断依据及影像征象（1）患者以发现左侧腮腺区肿物为主诉就诊，患者无明显面神经症状，肿块质地韧，活动好，边界清楚，无明显粘连，首先考虑良性病变可能性大，但由于患者无明显面神经方面症状，导致术前误诊率较高。
（2）该病例中左侧腮腺浅叶见一略呈分叶状长T1稍长T2异常信号影，信号欠均匀，以稍长T2为主（AntoniA区），内见散在斑片状明显长T2信号（AntoniB区），增强扫描病灶不均匀明显强化，呈延迟强化趋势；病灶边界清楚，T2WI见包膜影，认真观察可见病灶与面神经关系密切，具有重要的提示意义。
四、诊断与鉴别诊断
1鉴别诊断（1）多形性腺瘤
本病例与多形性腺瘤影像及临床表现较为相似；但多形性腺瘤以中年女性多见，病程较长，边缘清楚，T2WI可见低信号包膜，增强明显强化；信号不均匀，T2WI等信号肿块中出现斑点状高信号呈沙粒样改变，增强均匀或不均匀强化。（如图11-16）
（2）腺淋巴瘤
临床以长期吸烟中老年男性多见；具有多发倾向，肿块可有消长史，好发于腮腺浅叶后下极；形态类圆形或分叶状，边界清楚，T1WI呈低信号，T2WI及压脂T2WI呈不均匀低、稍高混杂信号，易囊变；动态增强早期明显强化，后期强化减弱。（如图17-25）
（3）基底细胞腺瘤
50-60岁女性多见，边界清楚，囊变较混合瘤和腺淋巴瘤常见，动、静脉期均有显著持续强化，静脉期强化程度明显高于混合瘤和腺淋巴瘤。（如图26~31）
（4）腮腺恶性肿瘤
病灶位于深叶或跨叶生长，形态不规则，边界不清，呈浸润性生长，嗜神经性致面神经损伤、面瘫,局部淋巴结转移；肿瘤内易出血、坏死囊变,增强不均匀强化。（如图32-37）
病例供稿福建医院放射科陈潭辉
专家点评
面神经鞘瘤(facialnerveschwannoma)是发生于面神经纤维膜施旺细胞的神经源性良性肿瘤，临床上发病率较低，且多见于颞骨内，发生于腮腺内的面神经鞘瘤更为罕见，在所有腮腺肿瘤中所占比例仅为0.2%-1.5%。患者常以腮腺区局部质地较韧的肿块为首发症状，出现面神经麻痹症状的概率仅为20%左右。由于缺乏特征性的临床表现，故临床上极易误诊。
影像学上，腮腺面神经鞘瘤通常表现为单发、卵圆形边界清晰的肿块。CT多为等密度，增强明显强化，内见多发的小囊变区。MR图像上，肿瘤常为低或等T1W信号、高T2W信号，内部质地不均，常常高低信号混杂。常规影像学改变缺乏特异性，难以与其他发生于腮腺的良性肿瘤鉴别。MRI可以显示腮腺内面神经的走行，对于发生于面神经主干的神经鞘瘤有提示作用，但对于起源于面神经小分支的肿瘤价值有限。
功能MRI包括DWI和DCE对于鉴别诊断具有较大价值。腮腺内最常见的两种良性肿瘤多形性腺瘤与wathin’s瘤都具有特异性，前者ADC值低、DCE曲线呈快升快降改变，后者ADC值高、DCE曲线呈缓慢上升改变。
本病例如果单凭常规MR表现，诊断确实难度较大。但若能观察到肿块与面神经的密切关系，并进一步行功能MR检查排除其他病变可能，应该可以缩小诊断范围。
点评专家：华中科技大学同医院放射科潘初
参考文献：
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