原文：RevisedAtlantaClassificationforAcutePancreatitis:APictorialEssay.Radiographics.May-Jun;36(3):-87.
前言年急性胰腺炎分类委员会对年的Atlanta急性胰腺炎分类进行重新修订出版。修订版的分类方法中对胰腺炎相关的异常物质进行了细分命名（表1）。用更精确的专用术语来表达病变是否含有坏死物质，以满足临床需求。新版中将影像报告和专用术语统一修订，不仅有利于影像医师之间的交流，也能使影像医师成为多学科联合诊治急性胰腺炎的重要参与人员。
本文主要内容包括：1.结合影像图像对修订版的Atlanta分类进行全面介绍，以便影像医师能够将新的专用术语更好地运用到临床工作中；2.结合病例重点介绍不同异常物质的影像鉴别；3.此外，还介绍了便于准确交流的影像报告模板。
一、概述和新的诊断标准急性胰腺炎是一种急性炎症，严重程度各异，并可有一系列不同的局部和系统并发症。胆石症和酗酒分别是急性胰腺炎的第一、第二常见的病因，急性胰腺炎病因跟性别也有一定关系。年，美国约有名患者因为急性胰腺炎入院，是之前十年的两倍，成为消化系统入院最常见的病种。患者数量增长除了和肥胖、胆石症的发病率增长有关之外，还和实验室检查的敏感性增强，运用增多有关。多数患者病情较轻，没有致死的危险。但伴有器官衰竭或坏死物感染的患者致死率高达30%。
修订版Atlanta分类要求诊断急性胰腺炎需满足以下诊断标准两项及以上：1.腹部疼痛提示胰腺炎；2.血清淀粉酶和脂肪酶高于正常上限的3倍；3.典型的影像学表现。增强CT是最常用的影像学手段，MR也可用于急性胰腺炎的诊断。许多患者仅根据临床症状和实验室检查就可以诊断急性胰腺炎，早期影像学检查可用于明确病因，如胆石症、胰腺癌等。在病变后期，如果实验室指标没有超过临界值，影像学检查可以用于腹痛患者的胰腺炎诊断。急性胰腺炎的病程应从腹痛的第1天算起，而不是从就诊或入院的时间算起。
二、急性胰腺炎分期急性胰腺炎分为早期和晚期。
1.早期指患病1周以内，此时急性胰腺炎表现为系统炎性反应，主要临床严重性分级和治疗方法都依靠器官衰竭的类型和分级。
2.晚期胰腺炎指患病2周及以后，可持续数周至数月，仅见于中重度胰腺炎患者。
三、急性胰腺炎严重程度分级修订版Atlanta分类对胰腺炎的严重程度进行了重新分级。以前急性胰腺炎根据有无器官衰竭分为轻度、重度胰腺炎。但是越来越多的证据表明大量有局部并发症的患者致死率并不高。因此，修订版Atlanta分类又加入了一个新的等级：中度急性胰腺炎，以代表该类患者。
1.轻度急性胰腺炎轻度急性胰腺炎患者不会出现器官衰竭和局部并发症，病灶多在1周内吸收，致死率极低，该类患者的影像学检查多用于寻找病因（即超声或磁共振胰胆管照影检查胆石症）。
2.中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎患者可有短暂性器官衰竭（持续时间小于48小时）或出现并发症。系统性并发症多为胰腺炎加重原有疾病，比如原有慢性肾衰的急性胰腺炎患者会出现急性肾衰。局部并发症包括胰腺实质及胰周病变。该类病变多出现在发病后2周，临床上表现为持续性疼痛或疼痛复现、胰腺淀粉酶2次升高、进行性加重的器官功能失调或败血症。出现这些症状应进行影像学检查，比如增强CT、增强MR或平扫MR。
3.重度急性胰腺炎重度急性胰腺炎指器官衰竭超过48小时。器官衰竭是决定患者严重程度的重要依据，准确评估对于临床治疗至关重要。
修订版Atlanta分类引入了修订版Marshall评分系统（表2）来评估器官衰竭的程度。修订版Marshall评分系统的评估标准包括呼吸系统、心血管系统及肾脏功能，每个系统的评分为2分及以上代表器官衰竭。
在胰腺炎发病的第1周内，影像学征象和临床严重程度的相关性较差，而且影像学在第1周对坏死性胰腺炎的敏感性不高。除此之外，发病1周内，治疗方案主要是支持疗法和处理器官衰竭，而不会去干预局部并发症。入院后5～7天后局部并发症开始出现，坏死组织易于辨认，此时影像学检查更有意义。
1、间质水肿性胰腺炎（IEP）和坏死性胰腺炎修订版Atlanta分类将急性胰腺炎分为2类：IEP和坏死性胰腺炎。
IEP更常见，指胰腺炎为非坏死性炎症。IEP在增强CT或MR扫描时，因为水肿原因可较正常胰腺强化程度低，但不会出现无强化区。IEP多表现为胰腺体积局限或弥漫性增大，周围可见条状胰周炎症或少量液性密度（图1）。
特别需要注意的是，胰周可有液性密度，但不会有坏死物质（图2）。
坏死性胰腺炎占急性胰腺炎的5%～10%。坏死可发生于胰腺实质或胰周，也可同时发生。
根据坏死累及范围将坏死性胰腺炎分为三种亚型：1.仅累及胰腺炎；2.仅累及胰周；3.胰腺和胰周同时受累。同时受累的亚型表现为胰腺及胰周无强化坏死物，多累及小网膜囊和肾前间隙（图3a）。胰周型表现为胰腺强化正常，而胰周坏死，坏死物可包括不等量的液体和和非液性成分，约占坏死性胰腺炎的20%（图3b）。
胰腺型仅占5%，没有胰周坏死物。在发病的前几天胰腺可仅表现为水肿，局限或弥漫性低强化，可能很难与IEP相鉴别，在这些病例中，在发病5～7天后再次行CT增强扫描可以提高诊断坏死性胰腺炎的准确率。通常，常规CT增强扫描可以满足诊断，没有必要多时相扫描。如果患者有肾衰而不能行CT增强扫描，可以行MR平扫。
2、胰腺和胰周病变内容物修订版Atlanta分类对病变内容物是仅含液体还是含有坏死物做出了明确的分界。已经弃用急性假性囊肿、胰腺脓肿这些名词术语。同样影像报告中的假性囊肿如果包含所有胰腺炎相关的病变将会误导临床医生，因为假性囊肿仅代表纯液体，而不包含坏死物。
修订版Atlanta分类将病变内容物分为4类：急性胰周积液（APFC）、假性囊肿、急性坏死物（ANC）、囊壁内坏死（WON）。具体分类标准见表1。
1.APFC和假性囊肿APFCs发生于发病4周内，仅见于IEP患者。因为没有坏死物，APFCs表现为胰周无壁均质液性密度（图4）。APFCs仅见于胰周，如果胰腺实质内有相似表现的病灶为ANC，诊断就不再是IEP而是坏死性胰腺炎。多数APFCs能够自发吸收，而且引流有继发感染的可能，所以不建议引流治疗。患病早期有些病例IEP和坏死性胰腺炎在增强CT上难以鉴别，相应APFC和ANC也鉴别困难。通常，在患病第2周增强CT检查可以更好的显示ANC内部不均质的表现。
如果APFC4周内没有吸收，会形成局限、有强化的囊壁，此时APFC演变为假性囊肿（图5），也没有坏死物质，如果其内含有脂肪或软组织密度，则应诊断为WON。在MR成像中，假性囊肿表现为均匀高T2信号（图6）。
MRCP具有高组织分辨率，可以显示部分假性囊肿与胰管相通（图7）。低于10%的IEP患者的假性囊肿会进展。典型假性囊肿位于胰周，极少数情况下，坏死组织清除术后胰管内胰液流入手术部位形成胰腺内假性囊肿。在这些病例中，坏死组织清除术后或胰体坏死，而胰尾仍有功能，分泌胰液并从胰管内漏出形成假性囊肿（图7）。
2.ANC和WON
ANCs发生于发病4周内的坏死性胰腺炎，其内含有坏死物，多见于小网膜囊和肾周，也可发生于胰腺实质内。他们可为多灶性，有分隔，可延伸至盆腔。ANCs也含有大量液体，和APFCs的鉴别是ANCs含有非液性成分，比如实性成分或脂滴。如果有碘对比剂禁忌证，平扫CT如果能发现脂性密度对确定坏死及诊断ANCs具有重要帮助（图9）。
在胰腺炎早期，APFC和ANC的鉴别比较困难。发病后2周的影像学检查对鉴别两者具有重要意义。所有与坏死胰腺实质相通的胰周异常病灶即使看不到非液性碎片也应诊断为ANC。4周以后，ANC逐渐形成成熟的壁，进展为WON。同假性囊肿相似，WON包括液性物质和可明显强化的厚壁。但与假性囊肿不同的是，WON含有坏死脂肪或胰腺组织，在增强CT和MR图像中表现为液体内含有非液性成分（图3c，10）。
WON可存在于胰腺实质，但更常见于胰周，也可同时累及胰腺和胰周（图10）。有研究表明，对于病程超过4周胰腺炎，MR的评估能力高于CT。MR成像可以显示坏死物的数量，因此在制作手术计划时，MR成像可作为增强CT的替代方法（图11）。
3、感染和局部并发症任何病变都可以是无菌的也可以是受感染的，但在坏死物中感染的发生率较高。临床上，病情稳定的患者出现代谢失调的表现应该考虑感染可能，在影像学上表现为病灶中出现气体。囊壁增强可出现于假性囊肿和WON，不是感染的可靠征象。假性囊肿即使感染也不会出现实性成分，如果出现应诊断为感染的WON。感染所产生的气体多表现为病灶内弥漫多发的小气泡（图8，12）。如果坏死物侵袭肠管，致使出现胰肠管瘘，感染的内容物里的气体也可来自肠道，多见于结肠和十二指肠（图13）。
急性胰腺炎入院的患者中约4%会出现胰肠管瘘。胰管内气体多见于内镜胰管照影或胰管支架术后（图14）。
影像引导下液性物质穿刺引流术和坏死物清除术各有优缺点。早期急性胰腺炎多保守治疗联合应用经皮引流术，在某些机构，细针穿刺术已经渐渐被弃用。如果实施了经皮引流也就可以获得病灶标本，而且细针穿刺术有假阴性和假阳性的可能性。
但在另一些机构，医师认为细针穿刺术对于有临床症状且影像学表现不能定性的患者具有重要意义。除了感染，血管并发症也非常常见，约占急性胰腺炎患者的四分之一，而且致病率和致死率都很高。引发血管并发症的病理生理过程有两种。第一种最常见，炎性反应引起脾静脉血栓形成。第二种，胰酶侵蚀血管，引起血管出血或假性动脉瘤形成。
4、并发症的处理处理局部并发症的主要有创性处理方法包括经皮引流、内镜囊肿胃引流术、内镜清创术（图10）、坏死物清除术。比较新的处理方式还有多步骤法，经皮引流后放置导管，如果72小时内症状不改善，进一步沿导管进行微创清创。尽管微创技术已经取代了开放手术，但有研究表明开放手术的死亡率比微创手术低。医院的手术方式不同，但多用于有持续症状、营养吸收差、有感染征象的患者。随着Atlanta分类的推广，影像医师根据病灶内容物的类型可以帮助制定治疗方案。比如，小网膜囊内的假性囊肿需要引流，消化科医师用超声内镜行囊肿胃引流术会取得良好的效果。但是如果病灶是WON，用内镜囊肿胃引流术不能充分引流实性成分，因此，创伤更大的清创术应作为治疗首选术式。
四、报告注意事项询问病史时，腹痛症状的起始时间非常重要，发病时间涉及到局部并发症的分类。影像描述应包括病灶是否有坏死组织，坏死的部位（胰腺、胰周、同时累及）、体积（＜30%或＞30%）。应描述局部并发症的部位、大小、形态、是否有壁，特别是其内容物是否为均匀液性密度（APFC或假性囊肿），还是含有实性坏死物（ANC或WON）。最后根据Atlanta分类命名。我们建议影像诊断部分应应用Atlanta分类的专用术语简洁总结，以利于多学科交流。
结论将修订版Atlanta分类运用到临床实践中有利于准确记录急性胰腺炎的影像征象。认识到胰腺炎相关的异常病灶不全是积液至关重要，鉴别病灶内是仅含液体（APFCs和假性囊肿）还是含有坏死物（ANCs和WON）最基本的是要评估内容物是否有非液性成分。通常，影像征象联合发病时间可以鉴别病灶内容物，并对不同治疗方案提供病变分级信息，使影像医师可以参与到多学科联合诊治急性胰腺炎。
转自：国际肝胆胰疾病杂志