病例
报道
耳后-颈侧径路切除咽旁间隙神经鞘膜瘤病例摘要：
患者，女，26岁。
主诉：左侧咽部异物感伴说话含糊1年余。
查体：左侧颌下可触及直径约2cm包块，质中等，光滑，边界清，可活动，无压痛。左侧咽侧壁向中线膨隆。双侧软腭抬举对称，伸舌无偏斜。
辅助检查：电子喉镜示双侧声带活动正常。
术前MRI:
本例治疗经过：
全麻成功后患者仰卧位，头偏向右侧。连接面神经监护仪监测面神经、舌咽神经及舌下神经。常规消*铺巾。左侧耳后C型切口向下在乳突尖下方进入颈部。将头皮瓣向前翻起直至耳道。向下暴露胸锁乳突肌及部分腮腺包膜。将耳后肌骨膜瓣连同胸锁乳突肌向下翻起，充分暴露乳突及颅颈交界处。在乳突二腹肌附着处切断二腹肌并将二腹肌向前翻起，找到颈鞘。打开颈鞘后暴露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、迷走神经、舌下神经、副神经。术中未发现明显颈内静脉管腔结构。于乳突尖下方、二腹肌深面显露肿瘤外侧，见肿瘤边界清，包膜完整。于肿瘤前内侧切断茎突舌骨肌，进一步暴露肿瘤，见肿瘤与周围组织无明显粘连。分离保护颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、舌下神经、副神经，见肿瘤来源于迷走神经，神经病变处与肿瘤无法分离，颈内动脉被肿瘤推向肿瘤内侧面。分离肿瘤包膜，充分暴露肿瘤，直至追踪至颅底颈静脉孔区。完整切除，妥善处理颅底血管、充分止血，保留舌下神经及副神经。
冲洗术腔后，头部、颈部皮瓣复位后分层缝合，放置引流。手术顺利，术中出血约50ml，术后患者安返病房。
术后MRI：
患者术后左侧声带麻痹，双侧软腭抬举对称，伸舌无偏斜，双侧耸肩对称有力
文献回顾及讨论
咽旁间隙是颈部一潜在的解剖间隙,位置较深,结构复杂,上至颅底下达舌骨平面。内有颈内外动脉、颈内静脉、交感神经、第IX-XII对颅神经等重要解剖结构。此处发生的肿瘤来源丰富、病理类型复杂，其中良性肿瘤约占80%,恶性肿瘤约占20%。神经源性肿瘤、腮腺深叶或异位小涎腺的多形性腺瘤最多见。早期咽旁间隙肿瘤的症状及体征均不明显，较大产生压迫症状时才被发现。
咽旁间隙肿瘤影像学的鉴别诊断对制定手术方案非常重要。影像上通常以病变与腮腺之间是否有脂肪层，来鉴别腮腺深叶肿瘤和咽旁间隙原发肿瘤。此外，观察分析病灶邻近结构(如二腹肌)移位，将有助于确定肿瘤的起源，从而帮助影像诊断。腮腺间隙的肿瘤多位于二腹肌后腹的浅面，较大的肿瘤还伴有二腹肌后腹内移;咽旁间隙的肿瘤位于二腹肌后腹的深面，有时伴有二腹肌的外推。此外，颈动脉鞘移位对鉴别神经源性和涎腺源性肿瘤也有重要意义。神经鞘瘤多有颈鞘前、内侧移位，涎腺源性肿瘤有颈鞘后、内侧移位，颈动脉体瘤多有颈鞘外侧移位。
咽旁间隙肿瘤的手术径路可分为以下几大类:①经口或咽径路:该术式的优点是:到达肿瘤路径较短、无颈部瘢痕符合微创美观的原则。缺点则是：术野小,肿瘤与颈部大血管之间关系不清,如误伤大血管将引起严重出血且难以控制。②经颈侧切开径路:可直接进入咽旁间隙,并可适当地暴露血管、神经结构,避免了腮腺切除及损伤面神经的危险。多数患者经此径路可以切除肿瘤。但术中未彻底切开茎突隔膜，对于茎突后区暴露不佳，分离肿瘤时亦具有一定盲目性，不能有效保护颈内动静脉及后组颅神经，特别是对于恶性肿瘤，经此径路更难以有效切除。③经颈侧-下颌骨裂开径路:可广泛、清晰地暴露颈部重要的血管神经结构,此径路适用于恶性肿瘤、复发性肿瘤、直径较大的肿瘤、邻近颅底的肿瘤、需要分离和保护颈部大血管的血管性肿瘤。缺点则在于破坏下颌骨后可能引起咬合畸形、下颌骨骨髓炎等。④经颈侧颅底径路:颈侧-耳后“C”形延长切口充分暴露肿瘤在侧颅底、颞骨内及咽旁间隙的各部分,应用于巨大的侵及颅底或颈静脉孔区域的咽旁间隙肿瘤。专家介绍