“柴胡剂”是指含有柴胡的一类方剂。《伤寒杂病论》中含柴胡的方剂分为三类：用量为半斤(八两)的大剂量类，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加瓜蒌根汤；用量为四两的中剂量类，如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；用量为二两的小剂量类，如柴胡加芒硝汤。
“柴胡证”是指柴胡“药证”，而非小柴胡汤证；“柴胡证”包括小柴胡汤证。《伤寒论》中含柴胡的最小方剂是四逆散，由柴胡、枳实、芍药、甘草四药组成，由于叙证太简，无法明确柴胡证是什么。从小柴胡汤证中可以捋出“柴胡证”。
第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
柴胡半斤，*芩三两，人参三两，半夏半升(洗)，甘草(炙)、生姜各三两(切)，大枣十二枚(擘)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦不呕者，去半夏，人参，加瓜蒌实一枚。若渴去半夏，加人参合前成四两半，瓜蒌根四两。若腹中痛者，去*芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去*芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
从第96条可以看出，小柴胡汤中除柴胡、甘草两味药不能去外，其他药如*芩、人参、生姜、半夏、大枣都可以去掉。小柴胡汤的四个主证“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”，半夏、生姜治呕，*芩除烦，人参、大枣主治默默不欲饮食。“往来寒热、胸胁苦满”应该是柴胡证。而且出现“往来寒热”用大量，仅见“胸胁苦满”用中、小量。
柴胡剂的煎服法：一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升。温服一升，日三服。煮、煎、熬是不一样的。去渣再煎是浓缩法，充分调和，作用协调。
一、小柴胡汤
《伤寒论》第37、96、97、98、99、、、、、、、、、、、条共计18条，《金匮要略》有2条：“诸*，腹满而呕者，宜柴胡汤。”“产妇郁冒……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”
(一)主证
1．发热特点为往来寒热。往来寒热与发热恶寒需要鉴别，发热恶寒是寒、热并见，齐作齐休。发热是他觉征，恶寒是自觉症，麻*汤证的发热恶寒就是这种类型。寒热同时并见，病人自觉怕冷，别人摸着烫手；往来寒热是寒、热不同时并见，一会儿热，一会儿冷，发热、恶寒都是自觉症状，同时发热还是他觉症状，临床上没有又发热又恶寒的自觉症状同时出现。现代医学研究认为，发热与恶寒往来出现的“间歇热”，多提示有“感染”。根据发热特点可以来区分不同的方证，我们都知道，有一些发热，用发汗退热解表的方法，虽然能暂时降温，旋即又起。特异性的发热特征是区分不同方证的重要依据。
2．胃肠症状食欲不振(默默不欲饮食)、恶心、呕吐(心烦喜呕、呕而发热、呕不能食)。需要与葛根汤(藿香正气)、葛根加半夏汤、桂枝汤作鉴别。
3．胸胁症状胸胁苦满、胸闷、胁痛、胁下硬满、胸满胁痛是一种全身性间叶系统免疫性炎症的表现，是“柴胡证”的特异性指征。
4．一般症状口苦、咽干、目眩，手足温而渴。
5．舌脉弦数、弦细、沉紧、浮细、迟、浮、弱，舌苔薄白、薄*。(二)禁忌
第98条“本渴，饮水而呕者，柴胡不准与之，食谷者哕”。此为五苓散证。
第条“吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之”。阳明证以及三阴证不可使用柴胡剂。
(三)对“但见一证便是”的理解
第条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”其“一证”是指“往来寒热”或“胸胁苦满”，不是小柴胡汤证中“四证”之一。有“往来寒热”或“胸胁苦满”之一，就可使用“柴胡剂”，即含有柴胡的方剂。
从第96、99、、、、、、、、等可以看出，“一证”就是“柴胡证”的特异证“往来寒热”或“胸胁苦满”。既是主观症状，也是客观体征(腹诊)。不仅仅是小柴胡汤证，而是所有含柴胡的柴胡剂“药证”。
(四)鉴别
与葛根汤证第99条：“身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”
与五苓散证第98条：“本渴，饮水而呕者，柴胡不准与之，食谷者哕。”
调胃承气汤证第条：“阳明中风脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉*，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”
桂枝汤证第12条“头痛、发热、汗出、恶风”；第53、54条“时发热、自汗出”，发热、恶寒都是自觉症状，但小柴胡汤证程度重，而且没有“自汗出”。此证是妇女更年期的常见证侯，需要与“热入血室”的小柴胡汤鉴别。(五)小柴胡汤是否“发汗剂”?与解表剂有什么不同?
第条，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
第条，复与柴胡汤，……必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
第条，先宜服小柴胡汤以解外。此处的“外”是否是“表”，为什么仲景不说“表”。
第条，本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
桂枝和营解表，麻*发汗解表，葛根汤解肌发表，柴胡发汗解热。柴胡半斤(八两)克，有明显的发汗解热作用。白虎汤、承气汤都有解热作用，就连四逆汤、真武汤也有解热作用。由此，解热与解表是两个概念。发汗与解表同样不是一个概念，喝汤可以发汗，捂被子也可以发汗，但不是解表。发汗是方法，解热是功效，解表是治法。
第条，得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证。
太阳、柴胡证并举，柴胡证肯定不是太阳证，在仲景的概念里，太阳与表证是互用的。
(六)小柴胡汤是否“和解剂”?
“和解”一词的来历“和解”始见于金人成无己《伤寒明理论》，“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗，邪在里者，必荡涤以为利，其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所用，是当和解则可矣”。这是和解法和和解剂的最早含义。
《伤寒论》中的“和”法第条，“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”，多次提到桂枝汤调和营卫。小柴胡汤之下从未言及“和解”；第条“胃和则愈”，用调胃承气汤“和胃气”；第29条“胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”；第70条“当和胃气，与调胃承气汤”；第条“若大满不通者，可与小承气汤微和胃气，忽令致大泄下”；第、、条“小承气汤和之”，另外，“津液自和”“脉阴阳自和”。
后世的“和法”如戴北山在《广温疫论》所说：“寒热并用之为和，补泻合剂之为和，表里双解之为和，平其亢厉之为和”。即寒热并用、补泻兼施、上下同治、升降共济，以调和错综复杂的矛盾，我们的“协调疗法”即取其意。
(七)半表半里的概念
少阳主半表半里成无己《注解伤寒论》第条说：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。此邪气在表里之间，为之半表半里证。……今邪在半表半里之间，未有定处，是以寒热往来也。”半在里、半在外仅就小柴胡汤证而言。其他条文没有明确的表述，但有“表里证”的提法。成无己对第条少阳中风注解说：“邪在少阳，为半表半里”；第条少阳伤寒“邪客少阳，为半在表，半在里”：第条“邪在表里之间”。成无己发展和丰富了《伤寒论》的病位观，提出了“半表半里”的概念，但把小柴胡汤、少阳病、半表半里三者进行“固化”，对等看待，也是有问题的。
半在里，半在表《伤寒论》中的半在里是指什么?可以肯定的说，指的就是“肝、胆、胰”等消化管外的、与胃肠道密切相关的脏腑器官；半在表又指什么呢?躯壳之内，脏腑之外的“焦膜”系统，相对于表而言，是里，相当于里而言，又是表，包裹在脏腑之外，所以称为半在表。《伤寒论》中这个部位具体叫做“少阳”。在年三部六病论坛上，我发表的论文“《伤寒论》的三部六位体用观”一文中明确提出，《伤寒论》是三个部(系统)，六个位(子系统)的概念。
“枢”的概念《内经》说：少阳为三阳之枢，少阴为三阴之枢。陈亦人说小柴胡汤“和解枢机”，病机是枢机不利。柴胡升清透邪，*芩清热泻火，半夏、生姜降逆和胃，所谓“辛开苦降”，人参、甘草、大枣甘温益气养营血。小柴胡汤服药后有3种反应，发汗、利小便、通大便。但是，小柴胡汤既非发汗剂，又非利水剂，更非攻下剂。第条“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解”。《内经》中“开*门，洁净腑，祛陈蒢”，就是发汗、利小便、通大便。枢机不利包括水液代谢、淋巴循环、营养代谢诸多系统，中医古人把它称为“三焦”。刘渡舟说：“小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平和，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。故无麻、桂而能发汗，无硝、*而能通便，无苓、术而能利水，无常山、草果而能治疟。所谓不迹其性，而独治其因，郁开气活，其病可愈。”所以说，半表半里部，又可称为枢部，负责机体的阴阳、气血、营卫、津液、痰水的升降出入。
“中”的概念“中”在中医里是一个内涵明确，意义固定的概念。理中汤、建中汤、调中汤、补中益气汤等，就是指中焦脾胃。如果重新定义容易造成混淆，故本人不主张用“中”来命名半表半里。
(八)小柴胡汤证的形成机制
原文：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。(97)
诠释：小柴胡汤证出现里部病证的机制。“嘿嘿不欲饮食，腹痛，呕吐”为脏腑相连，相互影响之故，皆为越部证。
(九)小柴胡汤重证
原文：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。()
诠释：本证从表现看，既表且里，又阴又阳。通过仲景详细辨证为：非表非里，非阴非阳。此为半在里半在外，寒热错杂，虚实并见。治疗采用协调疗法，方用小柴胡汤。阳微结就是少阳病“柴胡证”，包括小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡桂枝汤证等。“阳结”就是第条大陷胸汤的“结胸证”。阴结又叫“脏结”，病在少阴心肾。如第条：“脏结无阳证，不往来寒热(但寒不热)，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”是指少阴病四逆汤证，如第“表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则独阴，复加烧针，因胸烦，面色青*，肤润者，难治。”第条：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。”第条“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
(十)小柴胡汤功用
原文：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解。
诠释：小柴胡汤通过对半表半里的协调，能使上焦胸腔气机通畅，水道通调，津液下达，胃气调和，营卫和谐，从而起到对周身表里上下的协调。小柴胡汤的协调整体即源于此。
(十一)服小柴胡汤后病欲解的途径
1．溅然汗出而解
原文：凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。()
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。()
诠释：邪在半表半里，服柴胡汤后，邪从表而解。
2．得屎而解
原文：……可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。()
伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。()
诠释：小柴胡汤证，病势入里，而出现不大便等阳明病，服柴胡汤后，邪从里走，得屎而解。
3．小便频数而解
原文：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉*，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。()
诠释：邪在半表半里，从小便而走。
(十二)小柴胡汤的适应证
1．三部证相合
原文：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。(99)
2．热入血室
原文：妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。()
3．里部病证
原文：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。()
诠释：“腹中急痛”多为平滑肌痉挛的小建中汤证，占98％。小柴胡汤证为肠道淋巴管、乳糜池不通所致。
呕而发热者，小柴胡汤主之。()
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。()
本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未呕下，脉沉紧者，与小柴胡汤。()
伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……潮热者，实也，宜先服小柴胡汤以解外。()
4．差后余邪未尽
原文：伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。()
诠释：伤寒病后期，病不了了，80％形成寒热错杂之小柴胡汤证，参第、、条，“脉浮者，以汗解之”，“脉沉实者，以下解之”，为服小柴胡汤后的效应而非治法。
太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤。(37)
(十三)临床应用
外感热病病*引起的流感、肺炎、腮腺炎等，只要见到柴胡证即可用。
小儿病退热解热，《苏沈良方》(宋)往来寒热、伤寒瘥后更发热、身热、潮热。
肝胆病急慢性肝炎、肝硬化、肝硬化腹水、阿米巴性肝脓疡(加鸦胆子)。
外科淋巴结核(加海藻、昆布、牡蛎)，乳疮(重者合小金丹，轻者合桃红四物汤)。
妇科热入血室、情志不遂引起的胸胁胀满。
(十四)“柴胡竭肝阴”说
叶天士提出温病忌发汗、利小便，提示肝阴虚的情况下禁用柴胡，并非肝胆疾病均不能用。《伤寒论求是》认为，即使是肝阴损伤，在用养肝阴方剂中少佐柴胡以调肝，不但不会竭肝阴，还可以提高疗效。竭肝阴说是针对发汗、利小便而言。现代研究证明，柴胡皂苷具有保护肝细胞膜，退*的作用，可以提高小白鼠机体免疫系统。日本研究证明，其可以促进蛋白质合成，增加糖原，改善高脂血症，调节抗体产生系统，促进肝细胞再生，抗炎症，抗变态反应，抑制实验性肝损害。
(十五)小柴胡汤的不良反应
日本小柴胡汤事件，证明小柴胡汤具有导致间质性肺炎、溶血等不良反应，全面禁止小柴胡汤的临床使用。这就进一步提醒我们，要重新审视小柴胡汤“只有诊断之误，而无治疗之错”的说法。
协调方：刘老创立的协调疗法，是在小柴胡汤的基础上，进行改造，以紫苏子代半夏，用川椒换生姜，这样就解决了“协调基本方”的安全性问题。在以后的工作中，把进一步研究和评估“协调方”的安全性作为重要方向。
未完，明天继续......
作者：马文辉
马文辉，教授，主任医师，硕士生导师，“三部六病”医学流派学科带头人。临床擅长治疗脾胃病、风湿免疫病、肿瘤病、老年病，对心身疾病尤为独到。
现任北京三部六病中医研究院院长，北京中医药大学临床特聘专家，世界中医药联合委员会古代经典名方临床研究专业委员会副会长，中国中医药信息学会全科医生分会副会长，山西省专家学者协会中医药专业委员会主任委员，山西省老年医学会社区卫生分会会长、山医院风湿免疫科主任，三部六病研究室主任。
曾获第二批全国中医临床优秀人才、山医院“首届名医”、山西省优秀青年科学技术奖、中华中医药学会“科技之星”等荣誉。
担任山西省卫生厅高级职称评审专家中医组成员。承担科技部“十一五”科技支撑计划2项，山西省教育厅科研项目2项，山西省卫生厅科技攻关项目2项。主编学术著作11部，参编著作3部，发表论文40余篇，研制开发了六类制剂品。
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