病例介绍
患者男，34岁，主因“消瘦6个月，腹痛半个月，发热4d”入院。患者6个月前开始出现消瘦伴乏力，未在意。半个月前出现腹痛，为隐痛，服止痛药缓解。4d前寒战、发热，体温39℃，腹痛加重伴恶心、呕吐及呃逆，予止痛、抗感染治疗3d未好转。1d医院急诊科，全腹增强CT：肝脾大、门静脉高压。诊断肝硬化，门静脉高压，予抗感染治疗1d未好转。患病以来患者有双下肢痛，无腰痛，无关节痛，无皮肤瘙痒及灰白便，无牙龈出血及鼻出血，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无呕血及黑便，睡眠差，近6个月体重下降30kg。患者既往有高血压、糖尿病病史；否认肝炎及结核病史。无输血史及不洁注射史。当地有养羊区域，否认有羊直接接触史。
入院查体
入院查体：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP/89mmHg，神志清，语言清晰，扑翼样震颤（-），球结膜无水肿，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无*染，无肝掌及蜘蛛痣，无毛细血管扩张，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，未见静脉怒张，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，节律齐，未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹软，右下腹压痛（+），反跳痛、肌紧张（-），肝肋下5cm，脾4cm，质硬2度，触痛（+），Murphy征（-），移动性浊音（-），双下肢无水肿。
辅助检查入院前辅助检查：（年7月29日，外院）胃镜：浅表性胃炎；腹部CT：肝脾大，心包少量积液，肠系膜上动脉未见明显异常；肝炎病*标志物阴性；出血热抗体阴性；肝功能：ALT、AST正常，Alb正常，ALPU/L。
年8月1日医院急诊检查显示：血常规：WBC10.9×/L，NEU%71.8%，RBC4×/L，Hb97g/L，PLT×/L；PT18.9s，PTA44%；尿常规：尿蛋白（+）；全腹增强CT：肝脾大，门静脉高压，少量盆腔积液，心包少量积液，右侧少量胸腔积液。
入院初步诊断：门静脉高压症；消瘦、腹痛、发热、肝脾大；高血压；2型糖尿病。
入院后辅助检查：甲状腺功能系列、血脂系列、心肌酶谱、血清离子、血淀粉酶、血脂肪酶、肝胆胰癌系列、铜蓝蛋白、免疫球蛋白定量、类风湿因子、血清补体、尿便常规正常。布鲁菌凝集试验、肝炎病*标志物、抗核抗体系列、肝病自身抗体系列、血细菌培养、痰细菌培养、结核抗体、*团菌抗体、肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、结核菌素试验、胸水结核杆菌DNA、EBV-IgM、CMV-IgM、HIV+TPPA阴性。
血分析：WBC6.1×/L，NEU%73.4%，RBC3.51×/L，Hb83g/L，PLT×/L；降钙素原0.69ng/ml；C-反应蛋白.00mg/L。凝血功能：PT16.0s；PTA59%；D-二聚体μg/L。
生化检查：Alb31.1g/L；ASTU/L，ALTU/L；GGTU/L；ALP.7U/L；TBil13.7μmol/L；血糖（空腹）10.77mmol/L；糖化血红蛋白7.6%。
血细菌培养（骨髓，延长至13d）：布氏杆菌生长。胸水生化检查：总蛋白50.5g/L，糖8.59mmol/L，氯97.3mmol/L；胸水常规：李凡他试验阳性（+），细胞总数10.20×/L，WBC1.18×/L；NEU%40%，红细胞形态为新鲜红细胞。
肝胆脾彩色超声检查：①肝脾大（同时伴有副脾）；②肝内胆管结石或钙化灶。心脏彩色超声检查：心内结构大致正常，左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能正常。骨髓穿刺检查：骨髓象增生活跃，粒、红比例增高，粒系有轻度感染表现。肝脏增强MR+MRCP：肝、脾增大；肝实质T2信号增高，注意弥漫性肝损伤。门静脉增宽，门静脉高压。心包少量积液，双侧少量胸腔积液；肺CT：双侧胸腔积液。双肺膨胀不良伴炎症。胸椎MR：第9、10胸椎椎体骨质改变，请结合相关检查诊断。
诊断结果最终确诊为：布氏杆菌病；布氏杆菌性心包积液；布氏杆菌性双肺膨胀不良伴炎症、胸腔积液；布氏杆菌性肝损伤；布氏杆菌性第9、10胸椎椎体炎；继发性贫血；高血压；2型糖尿病。遂予利福平、多西环素及左氧氟沙星治疗，体温逐渐正常，3周后停用左氧氟沙星，病情稳定后出院。出院后患者继续口服利福平及多西环素9周，并接受门诊随访。
诊治思维01
患者初次就诊时，是否考虑门静脉高压症
门静脉高压是布氏杆菌病（布鲁菌病）的一种罕见并发症。门静脉高压症是指由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支血管压力升高，临床表现为脾大、门腔静脉侧支循环形成和开放，以及腹水。其中肝硬化所致的门静脉高压最常见，约占95%。
本病例腹部影像学检查提示门静脉增宽、门静脉高压、脾大，但该患者无肝炎病史，也可除外酒精、药物、免疫、寄生虫等致病因素损害。无慢性肝病体征，无*疸及腹水，实验室检查显示肝脏储备功能正常，肝炎病*阴性，肝胆胰癌系列阴性。胃镜检查无重度食管胃底静脉曲张（外院），2次B超均未提示门静脉增宽（13mm），尽管MR提示门静脉宽度19mm，未见门静脉血流量增加的相关病症，包括动脉-门静脉瘘、脾毛细血管瘤、门静脉海绵血管瘤等。未见门静脉血流阻力增加的相关病症等，包括血栓癌栓形成、门脾静脉受压、肝硬化等。不支持门静脉高压症。
02
患者有持续发热、腹痛、消瘦、肝脾增大，是否存在恶性肿瘤
患者无淋巴结肿大，血象未见异常分布，肿瘤标志物无异常，骨髓未见恶性提示，彩色超声、肺CT与MR未见占位提示；不支持实质空腔脏器肿瘤及血液、淋巴、单核-吞噬细胞系统肿瘤。
03
患者有肺部受累表现，是否为肺布氏杆菌病
布氏杆菌病累及肺部较为罕见，肺布氏杆菌病的常见影像表现包括：肺实变/大叶性肺炎、胸腔积液，或同时存在上述两种表现。此外，少部分表现为支气管炎、肺部结节影。本病例病初发热第5天，胸部DR未见异常，病程第2周患者出现胸闷气短，胸部CT示双侧胸腔积液。双肺膨胀不良伴炎症。第3周复查提示右侧胸腔积液较前增多，右肺膨胀不良伴炎症。第4周复查提示右侧胸腔积液较前减少，右肺散在多发炎症较前吸收，右肺下叶后基底段结节及斑片，考虑炎性。结合患者接触史、临床表现特点，以及经标准的布氏杆菌病联合抗菌治疗有良好反应，进一步说明本病例存在肺布氏杆菌病（图1）。
图1 肺布氏杆菌病治疗过程中胸部CT变化
04
患者消瘦、发热、腰背疼痛，是脊柱结核，还是脊柱布氏杆菌感染
布氏杆菌病性脊柱炎与脊柱结核均有发热、多汗及腰背部痛，影像学表现均为受累椎体破坏，相邻椎间盘破坏，椎间隙变窄或消失，可有椎旁脓肿形成。但脊椎结核有结核杆菌感染的临床特征，多为午后低热、盗汗、乏力，且多有肺结核病史；影像学以椎体破坏和骨质疏松为主，常见受累椎体失去正常形态即塌陷，脊柱可见向后成角畸形，常见死骨及寒性脓肿（腰大肌脓肿）。而布氏杆菌病性脊柱炎以椎体破坏及硬化为主，破坏多局限于椎体边缘，破坏边缘见硬化边，无死骨形成，椎旁脓肿与腰大肌分界清晰。此外，本病例胸椎MRI提示第9、10胸椎椎体骨质改变，椎间盘损害比较轻，结合患者血清学、胸水细菌学检测不支持结核，骨髓细菌培养有布氏杆菌生长，因此考虑脊柱布氏杆菌感染（图2）。
图2患者胸椎MRI增强显示脊柱布氏杆菌感染
诊疗体会
布氏杆菌病属自然疫源性疾病，为常见的人畜共患传染病，可累及全身多个系统并有致残性。全球每年新发病例多万。国内主要流行于内蒙古、西北及东北地区。布鲁菌为细胞内寄生病原菌，寄生于单核/巨噬细胞内，破坏机体免疫功能，一旦进入血中，可侵犯全身各系统，最常见的症状和体征有长期间歇性发热、多汗、关节疼痛、疲乏、睾丸炎等。然而，布氏杆菌病临床表现极其复杂多样，临床上常常容易误诊和漏诊。
本病例在诊治过程中难点有：①布氏杆菌病主要临床表现为发热、多汗、关节痛、睾丸炎等，而本患者主要表现为发热、肝脾大，先后有腹痛、腰背疼痛，与典型布氏杆菌病临床特征不符；②该患者居住地有养羊区域，但本人无直接接触史，由于近来发现人通过饮食传染布氏杆菌病的病例有逐年增加的趋势，而且通过饮食传染者与接触病羊而致病者相比症状常不典型；③本病例入院后血清布氏杆菌凝集试验阴性、血细菌培养阴性，一方面考虑血清学实验有假阴性和假阳性，另一方面与其他细菌生长速度相比，布氏杆菌生长缓慢，需时较长，一般经培养4周后无生长方可放弃。布氏杆菌的骨髓培养阳性率高于外周血液培养。本例患者骨髓细菌培养且延长培养2周后发现布氏杆菌生长，所以疑诊该病时应延长细菌培养时间，从而提高培养阳性率。
从另一个角度分析，该病例又是一个典型且成功的布氏杆菌病治疗病例，回顾疾病发生发展整个过程：患者有间歇性发热、肝脾大、门静脉增宽、腹痛、布氏杆菌性心包积液、布氏杆菌性双肺膨胀不良伴炎症、胸腔积液、布氏杆菌性肝损伤、布氏杆菌性第9和10胸椎椎体炎，包含了布氏杆菌所致的常见及罕见并发症。根据WHO推荐的首选治疗方案，应用利福平mg/d联合多西环素mg/d口服，因为患者有肺炎、脊柱炎等多种并发症，我们联用左氧氟沙星静脉滴注，其中利福平联合多西环素总疗程为12周。2个月后随访，只有第9和10胸椎椎体骨质破坏未修复，其余均正常，包括门静脉宽度。6个月后随访，同上所述，患者病情未再复发。
综上所述，对于布氏杆菌病的诊断必须全面分析，要学会从不同角度看问题，要仔细深挖患者诊断布氏杆菌病的依据有哪些，不符合的依据又有哪些。如果诊断思路狭窄，孤立地看待某一系统的症状、体征，就可能造成误诊、误治。
专家点评
该病例虽有众多表现，但主线是发热伴肝脾大。因此，检查和鉴别诊断应由此展开。在我国，发热性疾病首先考虑的还应是感染性疾病或并发感染。鉴别的疾病种类主要有血液系统疾病、自身免疫性疾病。在伴有肝脾大的感染性疾病中，布氏杆菌病应是重要的候选疾病。在本病例诊断过程中，难能可贵的是医疗团队未被一些实验室阴性结果所迷惑，延长血、骨髓培养时间，终于检测出布氏杆菌。这基于医疗团队对发热性疾病诊断思路的清晰认知，更显示了对布氏杆菌病的深刻了解。从本病中我们还应得出另一认知，这就是肝脾大、门静脉高压、肝损害未必是原发于肝脏的疾病。在主要证据不支持肝脏原发疾病时，应及时想到其他伴有肝脏损伤的疾病。
本文由小编摘编自任红主编的《肝脏疾病疑难与经典病例（第三辑）》一书，内容略有改动。
《肝脏疾病疑难与经典病例（第三辑）》共包含57例肝脏病病例，以肝脏的常见病、多发病为重点，兼顾少见病及疑难病。内容上以完整临床病例描述为主线，以病例的临床特点及体征、症状为切入点，结合影像学和实验室检查；注重病案与学科新进展结合，并特邀数十位全国知名的肝脏病学专家主审和点评，从多角度分析和解决肝脏病相关临床问题。书中每个病例均体现了诊治过程中的临床思维和治疗原则，讨论病例的相关知识点及诊治过程中的经验和教训。
《肝脏疾病疑难与经典病例（第三辑）》可供肝病科医师、研究生，以及其他相关科室医师参考。
扫一扫轻松下单
科学出版社赛医学（sci_med）
科学出版社医药卫生分社订阅号
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇